Приложение 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Согласование проведения
переустройства и (или) перепланировки помещения
в многоквартирном доме"

ФОРМА

установлена постановлением Правительства Российской Федерации

от 28.04.2005 N 266 "Об утверждении формы заявления

о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения и формы

документа, подтверждающего принятие решения о согласовании

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения"

В_________________________________

(наименование органа местного самоуправления)

___________________________________

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от _____________________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

_______________________________________________________________________

помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

_______________________________________________________________________

собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

_______________________________________________________________________

либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их

_______________________________________________________________________

интересы)

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: _________________________________

                                                        (указывается полный адрес:

_______________________________________________________________________

      субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

_______________________________________________________________________

          улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

_______________________________________________________________________

Собственник (и) жилого помещения: _____________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Прошу разрешить ______________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)

___________________________________ жилого помещения, занимаемого на основании __________________________________________________________

(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

_______________________________________________________________________,

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _______ 20___ г. по "__" ________ 20___ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по _____часов в ______________________ дни.

Обязуюсь:

- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "___" ____________ _____г.

N ________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписи лиц
1	2	3	4	5

______________

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________

     (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

_______________________________________________________________________

  переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

___________________________________________ на ___ листах;

                   подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и(или) перепланировки жилого помещения на _____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на ______ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на ______ листах (при необходимости);

6) иные документы: ______________________________________________

                                  (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"__" __________ 20__ г.                               ________________       _______________________________

            (дата)                                             (подпись заявителя)   (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20__ г.                               ________________       _______________________________

            (дата)                                             (подпись заявителя)   (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20__ г.                               ________________       _______________________________

            (дата)                                             (подпись заявителя)   (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20__ г.                               ________________       _______________________________

            (дата)                                             (подпись заявителя)   (расшифровка подписи заявителя)

------------------------------

* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "__" __________________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления ______________________________

Выдана расписка в получении документов "__" __________________ 20___ г.

N _______________

Расписку получил "__" __________________ 20__ г.

______________________________

          (подпись заявителя)

________________________________________

                                 (должность, Ф.И.О.

________________________________________ ___________________

    должностного лица, принявшего заявление)            (подпись)