Приложение N 2

Приложение N 2

Приложение N 4
к Порядку

                                СОГЛАСИЕ

                лица, представленного к присвоению звания

                 "Почетный гражданин Кировской области",

                   на обработку его персональных данных

                администрацией Губернатора и Правительства

                             Кировской области

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" я, ________________________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество)

паспорт ______ N ___________, выдан _____________________________________

                                        (кем и когда выдан паспорт)

________________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

свободно,  своей   волей    и в своем интересе даю согласие администрации

Губернатора  и  Правительства  Кировской  области, находящейся по адресу:

г. Киров,    ул. К.    Либкнехта,    д. 69,    с  использованием  средств

автоматизации или без использования таких средств (далее - согласие) на:

     обработку  моих  персональных  данных (сбор, запись, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение);

     раскрытие    персональных    данных    оператору,    уполномоченному

администрацией    Губернатора    и  Правительства  Кировской  области  на

обработку персональных данных;

     раскрытие персональных данных неопределенному кругу лиц;

     включение    моих  персональных  данных  в  общедоступные  источники

(публикации);

     обработку   моих  персональных  данных,  относящихся  к  специальным

категориям, и их распространение (раскрытие неопределенному кругу лиц);

     принятие  решений,  порождающих  юридические последствия в отношении

меня  или  иным  образом  затрагивающих мои права и законные интересы, на

основании  исключительно  автоматизированной  обработки моих персональных

данных.

     Согласие  распространяется  на  следующую  информацию: фамилия, имя,

отчество  (в  том числе предыдущие фамилии, имена и отчества, в случае их

изменения);  число, месяц, год рождения; пол; адрес и дата регистрации по

месту  жительства  (месту  пребывания),  адрес  фактического  проживания;

номер   контактного  телефона  или  сведения  о  других  способах  связи;

реквизиты     страхового    свидетельства    обязательного    пенсионного

страхования;  идентификационный номер налогоплательщика; номер расчетного

счета  (счета  получателя);  наименование  банка;  БИК  банка; ИНН банка;

корреспондентский  счет  банка; иные персональные данные, необходимые для

достижения  целей,  предусмотренных законодательными и иными нормативными

правовыми актами Российской Федерации.

     Согласие    может    быть    отозвано    путем    направления   мной

соответствующего    запроса    в    адрес   администрации  Губернатора  и

Правительства Кировской области.

     В    случае    неправомерного   использования  предоставленных  мною

персональных данных согласие отзывается моим письменным заявлением.

     Согласие действует с "__" _________ ____ г. по "__" ________ ____ г.

"___" _______________ 20___ г.
		(подпись)		(инициалы, фамилия)