Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Губернатора Саратовской области
от 30 марта 2022 года N 102

Приложение
к Положению о порядке и сроках назначения,
перерасчета и выплаты ежемесячной доплаты
к пенсии, в том числе приостановления, возобновления и
прекращения выплаты ежемесячной доплаты к пенсии
Почетным гражданам Саратовской области

                                  Руководителю органа исполнительной

                                  власти Саратовской области в сфере

                                  социальной защиты населения

                                  от ____________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                  Дата рождения _________________________

                                  Документ, удостоверяющий личность _____

                                  _______________________________________

                                  Серия _____________ N _________________

                                  Кем и когда выдан _____________________

                                  _______________________________________

                                  СНИЛС _________________________________

                                  Телефон _______________________________

                                  Адрес электронной почты _______________

                                  Домашний адрес ________________________

                                  _______________________________________

                                      (регистрация по месту жительства)

                                  _______________________________________

                                      (регистрация по месту пребывания)

                             Заявление

     В  соответствии с Законом Саратовской области "О Почетном гражданине

Саратовской   области"  прошу  назначить  (выплачивать  по  новому  месту

жительства   (месту  пребывания)  (нужное  подчеркнуть)  мне  ежемесячную

доплату к пенсии.

     Пенсию _____________ получаю в _____________________________________

            (вид пенсии)                    (наименование органа,

________________________________________________________________________.

                осуществляющего пенсионное обеспечение)

     С    обстоятельствами,  влекущими  прекращение  выплаты  ежемесячной

доплаты  к  пенсии,  сроками  прекращения  выплаты  ежемесячной доплаты к

пенсии ознакомлен(а).

     Обязуюсь  известить  орган  исполнительной  власти  области  в сфере

социальной        защиты    населения    непосредственно    либо    через

многофункциональный  центр предоставления государственных и муниципальных

услуг  в течение 5 календарных дней о наступлении обстоятельств, влекущих

прекращение  выплаты  ежемесячной  доплаты  к  пенсии, а также о перемене

места жительства (места пребывания).

     Прошу    выплату   назначенной  мне  ежемесячной  доплаты  к  пенсии

производить через (выбрать один из вариантов):

/--\

|  | почтовое отделение N _______________________________________________

\--/

/--\

|  | кредитную организацию ______________________________________________

\--/                     (наименование и реквизиты кредитной организации)

_______________________________________ счет N __________________________

     *Заявление заполнено и подписано представителем заявителя __________

                                                                 (Ф.И.О.

______________________________________________ на основании доверенности,

представителя заявителя)

выданной "__" _______20__года N ___________________.

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя ___________________ (вид документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

------------------------------

^* Заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

"__" ______________ 20__ года  __________________________________________

                                         (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано "__" ____________ 20__ года N ________________

                           (дата регистрации)

_________________________________________________________________________

   (подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)

-----------------------------Линия отреза--------------------------------

                              Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о    назначении   (выплате по  новому месту жительства (месту пребывания)

ежемесячной  доплаты  к  пенсии  в  соответствии  с  Законом  Саратовской

области "О Почетном гражданине Саратовской области" приняты "__" ________

________ 20___ года.

__________________________________________ ____________ _________________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)   (подпись)      (телефон)".