Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Губернатора Саратовской области
от 30 марта 2022 года N 102

"Приложение
к Положению о порядке и сроках назначения,
перерасчета и выплаты ежемесячной доплаты к пенсии,
в том числе приостановления, возобновления и
прекращения выплаты ежемесячной доплаты к пенсии лицам,
замещавшим должности в органах государственной
власти и управления Саратовской области

                                Руководителю органа исполнительной власти

                                Саратовской  области  в  сфере социальной

                                защиты населения

                                от ______________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                     (замещавшаяся должность заявителя)

                                Дата рождения ___________________________

                                Документ, удостоверяющий личность, ______

                                _________________________________________

                                Серия _________ N _______________________

                                Кем и когда выдан _______________________

                                _________________________________________

                                СНИЛС ___________________________________

                                Телефон _________________________________

                                Адрес электронной почты _________________

                                Домашний адрес___________________________

                                _________________________________________

                                    (регистрация по месту жительства)

                                _________________________________________

                                    (регистрация по месту пребывания)

                             Заявление

     В  соответствии  с  Законом  Саратовской области "О доплате к пенсии

лицам,    замещавшим    должности  в  органах  государственной  власти  и

управления  Саратовской  области"  прошу  назначить (возобновить выплату;

выплачивать    по  новому  месту  жительства)  (нужное  подчеркнуть)  мне

ежемесячную доплату к пенсии.

     Пенсию ____________ получаю в ______________________________________

            (вид пенсии)

________________________________________________________________________.

       (наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)

     С    обстоятельствами,   влекущими  приостановление,  прекращение  и

возобновление    выплаты    ежемесячной    доплаты    к  пенсии,  сроками

приостановления,  прекращения и возобновление выплаты ежемесячной доплаты

к пенсии ознакомлен(а).

     Обязуюсь  известить  орган  исполнительной  власти  области  в сфере

социальной  защиты  населения  непосредственно или через орган социальной

защиты  населения,  осуществляющий  выплату ежемесячной доплаты к пенсии,

или  через  многофункциональный  центр  предоставления  государственных и

муниципальных    услуг   в  течение  5  календарных  дней  о  наступлении

обстоятельств,    влекущих    приостановление    и   прекращение  выплаты

ежемесячной  доплаты к пенсии, а также о перемене места жительства (места

пребывания).

     Прошу    выплату   назначенной  мне  ежемесячной  доплаты  к  пенсии

производить через (выбрать один из вариантов):

/--\

|  | почтовое отделение N _______________________________________________

\--/

/--\

|  | кредитную организацию ______________________________________________

\--/                     (наименование и реквизиты кредитной организации)

_______________________________________ счет N __________________________

     *Заявление заполнено и подписано представителем заявителя __________

                                                                 (Ф.И.О.

______________________________________________ на основании доверенности,

представителя заявителя)

выданной "__" _______20__года N ___________________.

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя ___________________ (вид документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

------------------------------

^* Заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

"__" ______________ 20__ года  __________________________________________

                                         (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано "__" ____________ 20__ года N ________________

                           (дата регистрации)

_________________________________________________________________________

   (подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)

-----------------------------Линия отреза--------------------------------

                               Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о   назначении  (возобновлении    выплаты;    выплате   по  новому  месту

жительства)  ежемесячной  доплаты  к  пенсии  в  соответствии  с  Законом

Саратовской  области  "О  доплате  к пенсии лицам, замещавшим должности в

органах государственной власти и управления Саратовской области"  приняты

________________ 20__ года.

__________________________________________ ____________ _________________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)   (подпись)      (телефон)".