Приложение 1. Внесение изменений в приложение 1 к приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 16 ноября 2020 г. N 1307

Приложение 1
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 18 марта 2022 г. N 243

Внесение изменений в приложение 1 к приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 16 ноября 2020 г. N 1307

Приложение N 2
к Положению о Городском консилиуме
по профилю "онкология"

Форма

                                Протокол

              Городского консилиума по профилю "онкология"

                              N __________

Дата проведения консилиума: "__" __________ 20__ года

Место проведения консилиума: ____________________________________________

Форма проведения консилиума: ____________________________________________

                               (очно - 1; заочно - 2; дистанционно - 3)

Состав консилиума:

Председатель консилиума:

____________________________ ____________________________________________

  (фамилия, имя, отчество)                   (должность)

Участники консилиума:

____________________________ ____________________________________________

  (фамилия, имя, отчество)                   (должность)

____________________________ ____________________________________________

  (фамилия, имя, отчество)                   (должность)

____________________________ ____________________________________________

  (фамилия, имя, отчество)                   (должность)

____________________________ ____________________________________________

  (фамилия, имя, отчество)                   (должность)

____________________________ ____________________________________________

  (фамилия, имя, отчество)                   (должность)

Лечащий врач пациента:

____________________________ ____________________________________________

  (фамилия, имя, отчество)                   (должность)

Секретарь консилиума:

____________________________ ____________________________________________

  (фамилия, имя, отчество)                   (должность)

Сведения о пациенте:

Фамилия, имя, отчество пациента: ________________________________________

Пол пациента:           _________________________________________________

                                   (мужской - 1; женский - 2)

Дата рождения пациента: _________________________________________________

                                       (число; месяц; год)

Тип адреса пациента: ____________________________________________________

                 (адрес по месту жительства (постоянной регистрации) - 1;

                   адрес по месту пребывания (временной регистрации) - 2;

                          адрес фактического проживания (пребывания) - 3)

Адрес пациента: _________________________________________________________

                _________________________________________________________

Паспортные данные   серия __________________ N __________________________

пациента:           кем   _______________________________________________

                    выдан _______________________________________________

                    дата выдачи        __________________________________

                    код подразделения  __________________________________

                    место рождения     __________________________________

                    дата рождения      __________________________________

                    адрес регистрации  __________________________________

                    (место жительства) __________________________________

Номер телефона пациента:          _______________________________________

Адрес электронной почты пациента: _______________________________________

Полис ОМС: серия ______________________ N _______________________________

СНИЛС пациента:  ________________________________________________________

ИНН пациента:    ________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество законного      ___________________________________

представителя пациента (при наличии): ___________________________________

Номер телефона законного представителя: _________________________________

Условия оказания медицинской помощи: ____________________________________

                                      (стационарно - 1; амбулаторно - 2;

                                           в дневном стационаре - 3;

                                       вне медицинской организации - 4)

Диагноз основного заболевания: __________________________________________

                                            (код по МКБ-10)

Клиническое описание диагноза: __________________________________________

Осложнения основного диагноза: __________________________________________

Сопутствующий(ие) диагноз(ы):  __________________________________________

                                            (код по МКБ-10)

Проведенное обследование:

результат морфологического     __________________________________________

исследования:                  __________________________________________

результат

иммуногистохимического         __________________________________________

исследования:                  __________________________________________

результат

молекулярно-генетического      __________________________________________

исследования:                  __________________________________________

результат инструментального    __________________________________________

исследования:                  __________________________________________

Представленные __________________________________________________________

документы:     __________________________________________________________

Цель проведения консилиума: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Основание проведения консилиума: ________________________________________

_________________________________________________________________________

Решение консилиума: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендуемая тактика лечения: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Планируемая дата лечения: _______________________________________________

Заключение/Обоснование рекомендуемой тактики лечения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Особое мнение участника консилиума: _____________________________________

                                        (наличие - 1; отсутствие - 2)

______________________________ __________________________________________

   (фамилия, имя, отчество)           (специализация, квалификация)

Особое мнение: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Решение об участии в наблюдательном исследовании:

_________________________________________________________________________

       (положительное - 1; отрицательное - 2; не применяется - 3)

Председатель консилиума:

____________________________ _____________________ ________ _____________

  (фамилия, имя, отчество)        (должность)       (дата)    (подпись)

Участники консилиума:

____________________________ _____________________ ________ _____________

  (фамилия, имя, отчество)        (должность)       (дата)    (подпись)

____________________________ _____________________ ________ _____________

  (фамилия, имя, отчество)        (должность)       (дата)    (подпись)

____________________________ _____________________ ________ _____________

  (фамилия, имя, отчество)        (должность)       (дата)    (подпись)

____________________________ _____________________ ________ _____________

  (фамилия, имя, отчество)        (должность)       (дата)    (подпись)

____________________________ _____________________ ________ _____________

  (фамилия, имя, отчество)        (должность)       (дата)    (подпись)

Лечащий врач пациента:

____________________________ _____________________ ________ _____________

  (фамилия, имя, отчество)        (должность)       (дата)    (подпись)

Секретарь консилиума:

____________________________ _____________________ ________ _____________

  (фамилия, имя, отчество)        (должность)       (дата)    (подпись)