Приложение 2

Приложение 2
к приказу
от 7.02.2022 г. N П-18-12-28/22

Приложение 2
к приказу
от 9 декабря 2019 г. N П-18-12-304/9

  Форма анкеты на участие в конкурсе на присуждение премий Мэра Москвы

                            "Новатор Москвы"

     1. Название проекта _______________________________________________.

     2. Номинация (выбрать 1 вариант):

      "Проект будущего"

      "Меняющие реальность"

      "Лидеры инноваций"

     3. Направление (выбрать 1 вариант):

      "Медицина и фармацевтика"

      "Промышленность"

      "Транспорт и логистика"

      "Благоустройство и строительство"

      "Экология и охрана окружающей среды"

      "Общественные проекты"

     4. Отрасль (выбрать 1 вариант):

      IT

      Здравоохранение (медицина)

      Телемедицина

      Образование

      Досуг

      Спорт

      Инфраструктурные решения

      Совершенствование производства

      Обеспечение безопасности

      Транспорт

      Робототехника и промышленность

      Строительство и архитектура

      ЖКХ и энергосбережение

      Экология

      Иное ____________________________

     5. Участник (выбрать 1 вариант):

      индивидуальный участник

      коллектив

      трудовой коллектив

     6. Контакты

     6.1. Индивидуальный участник

     - Фамилия, имя и отчество (при наличии) участника __________________

     - Контактный номер телефона ________________________________________

     - Адрес электронной почты __________________________________________

     - Адрес места  жительства  по  прописке  или  временной  регистрации

 _______________________________________________ (заполнить точный адрес)

     6.2. При подаче заявки коллективом или трудовым коллективом:

     6.2.1. Участник 1

     - Фамилия, имя и отчество (при наличии) участника __________________

     - Контактный номер телефона ________________________________________

     - Адрес электронной почты __________________________________________

     - Адрес места  жительства  по  прописке  или  временной  регистрации

 _______________________________________________ (заполнить точный адрес)

     6.2.2. Участник 2

     - Фамилия, имя и отчество (при наличии) участника __________________

     - Контактный номер телефона ________________________________________

     - Адрес электронной почты __________________________________________

     - Адрес места  жительства  по  прописке  или  временной  регистрации

 _______________________________________________ (заполнить точный адрес)

     6.2.3. Участник 3

     - Фамилия, имя и отчество (при наличии) участника __________________

     - Контактный номер телефона ________________________________________

     - Адрес электронной почты __________________________________________

     - Адрес места  жительства  по  прописке  или  временной  регистрации

 _______________________________________________ (заполнить точный адрес)

     6.2.4. Участник 4

     - Фамилия, имя и отчество (при наличии) участника __________________

     - Контактный номер телефона ________________________________________

     - Адрес электронной почты __________________________________________

     - Адрес места  жительства  по  прописке  или  временной  регистрации

 _______________________________________________ (заполнить точный адрес)

     6.2.5. Участник 5

     - Фамилия, имя и отчество (при наличии) участника __________________

     - Контактный номер телефона ________________________________________

     - Адрес электронной почты __________________________________________

     - Адрес места  жительства  по  прописке  или  временной  регистрации

 _______________________________________________ (заполнить точный адрес)

     7. Краткое описание проекта (не более 1500 знаков в ответе)

     8. Описание команды (авторы проекта, указанные в  заявке,  их  сферы

ответственности, опыт и компетенции)

     9. Текущая стадия готовности проекта  (выбрать  1  вариант  ответа):

начальная стадия развития, идея оформлена в презентацию

      есть демонстрационный образец

      есть готовый продукт

      готовые технология/продукт созданы и масштабированы (производство)

     10. Сведения об охранных документах (при наличии):

     10.1. Документ 1

     10.1.1. вид документа (выбрать 1 вариант ответа):

      патент на изобретение

      патент на полезную модель

      патент на промышленный образец

      свидетельство о регистрации программы ЭВМ

      свидетельство о регистрации базы данных

      свидетельство на товарный знак и знак обслуживания

      другое ___________________________________________________________

     10.1.2. номер документа ____________________________________________

     10.1.3. наименование объекта исключительных прав ___________________

     10.1.4. правообладатель(и) _________________________________________

     10.1.5. автор(ы) ___________________________________________________

     10.1.6. дата регистрации ___________________________________________

     10.2. Документ 2

     10.2.1. вид документа (выбрать 1 вариант ответа):

      патент на изобретение

      патент на полезную модель

      патент на промышленный образец

      свидетельство о регистрации программы ЭВМ

      свидетельство о регистрации базы данных

      свидетельство на товарный знак и знак обслуживания

      другое ___________________________________________________________

     10.2.2. номер документа ____________________________________________

     10.2.3. наименование объекта исключительных прав ___________________

     10.2.4. правообладатель(и) _________________________________________

     10.2.5. автор(ы) ___________________________________________________

     10.2.6. дата регистрации ___________________________________________

     10.3. Документ 3

     10.3.1. вид документа (выбрать 1 вариант ответа):

      патент на изобретение

      патент на полезную модель

      патент на промышленный образец

      свидетельство о регистрации программы ЭВМ

      свидетельство о регистрации базы данных свидетельство на  товарный

знак и знак обслуживания

      другое

     10.3.2. номер документа ____________________________________________

     10.3.3. наименование объекта исключительных прав ___________________

     10.3.4. правообладатель(и) _________________________________________

     10.3.5. автор(ы) ___________________________________________________

     10.3.6. дата регистрации ___________________________________________

     11. Для проектов, подающихся в номинации "Лидеры инноваций": указать

выручку  от  реализации  проекта   (товаров/работ/услуг)   за   последний

календарный год (рублей).

     12.  Для  проектов,  подающихся  от  трудового  коллектива   указать

организацию, ходатайствующую об участии в конкурсе.