Приложение 4. Форма отчета о результатах диагностических исследований на грипп и ОРВИ

Приложение 4
Утверждена
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области N 315-35/22П/од
и Управления Роспотребнадзора
по Нижегородской области N 6-о
от 19.01.2022

Наименование учреждения ____________________________________

Отчет за ____ неделю 2020 г. (с ___ 2020 г. по ____ 2020 г.)

Форма отчета
о результатах диагностических исследований на грипп и ОРВИ

Таблица 1

Группы населения

Число обследованных лиц

Число проведенных исследований

Из них положительные на

Грипп <*>

Парагрипп (1, 3)

Аденовирусные инфекции

РС-вирусные инфекции

Др. вирусы (указать)

А (H1N1) - 2009

А (H1N1)

А (H3N2)

А (H5N1)

В

Всего

В т.ч. прибыли из-за рубежа <*>

0 - 2 года

3 - 6 лет

7 - 14 лет

15 - 18 лет

18 - 26 лет

27 - 64 года

>= 65 лет

Всего

Беременные женщины

Лица с диабетом

Лица с ожирением

Лица с ВИЧ инфекцией

Лица с хр. заболеваниями легких

ссс

Групповые очаги

<*> В скобках указать число лиц, прибывших из-за рубежа с наименованием страны.

Таблица 2

Сведения по положительным результатам по гриппу
N/Дата	Ф.И.О.	Возраст	Грипп А		Грипп В	Сведения о прививках
			H1N1	H3N2