Приложение 3. Форма направления материала для лабораторной диагностики гриппа, ОРВИ, микоплазмы

Приложение 3
Утверждена
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области N 315-35/22П/од
и Управления Роспотребнадзора
по Нижегородской области N 6-о
от 19.01.2022

ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии

в Нижегородской области"

вирусологическая лаборатория

Н.Новгород, ул. Кулибина, д. 11

тел. 433-76-10

_______________________________

наименование и адрес лаборатории

Форма направления
материала для лабораторной диагностики

		гриппа,		ОРВИ,		микоплазмы	(отметить	V	)
по договору, в рамках мониторинга, по предписанию (нужное подчеркнуть)

Наименование направляющего учреждения ___________________________

город/район _______________________________________________________

Контактный телефон ________________________________________________

Ф.И.О. пациента ___________________ пол: муж./жен. _____ возраст ______

Адрес места жительства ____________________________________________

Место работы/учебы ________________________________________________

Клинический диагноз <*>: ОРИ ВДП/ОРИ НДП/ГПЗ/Пневмония/Другой:

__________________________________________________________________

(Выбрать или указать другой диагноз)

Дата заболевания ________ Дата обращения ________ Дата смерти _______

Патологоанатомический диагноз ______________________________________

Материал для исследования: кровь, мазок из ротоглотки, мазок из носа, секционный материал

(нужное подчеркнуть)

Показания для исследования: летальный случай/работники птицеводческих и животноводческих хозяйств/(нужное подчеркнуть) больной гриппом в межэпидемический период, беременность (срок ___ нед.), тяжелая, атипичная форма ОРВИ, гриппа, пневмонии, из очага групповой заболеваемости (учреждение ______________)

Сопутствующие заболевания и состояния: сахарный диабет/ВИЧ-инфекция/легочная патология/сердечно-сосудистая патология/ожирение/другое

__________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть, либо указать другое заболевание)

Эпидемиологический анамнез ________________________________________

Прививка от гриппа

________________/________________/_________________________

(дата вакцинации) (название вакцины) (место проведения прививки)

Прием противовирусных препаратов за последние 14 дн.: Неизвестно/Нет/Да

__________________________

(указать название препарата)

Дата и время сбора материала	Дата и час отправки материала в лабораторию	Дата и час доставки материала в лабораторию	Условия хранения, транспортирования материала	Качество доставленного материала

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ N _________ (заполняет лаборатория)

(выбрать) ПЦР, ИФА, РТГА ПЦР (секция): - левое легкое - правое легкое - селезенка - трахея - бронхи - лимфоузел - головной мозг	(лишнее зачеркнуть) РНК вирусов: - гриппа А (H1N1) - гриппа А (H1N1)pdm09 - гриппа А (Н3N2) - гриппа А /Н5N1/ - гриппа В - парагриппа 1 - 4 типа - РС-вирусов - риновирусов - коронавирусов - метапневмовирусов	ДНК вирусов: - аденовирусов - бокавирусов - микоплазмы пневмонии - хламидии пневмонии	(выбрать)
					Не обнаружено
					Обнаружено
			(указать положительные результаты, пробу секции)
			________________ Дата выполнения исследования

Специалист, ответственный за отбор и доставку материала

______________

Специалист, выполнявший лабораторные исследования

_______________

<*> ОРИ ВДП - острая респираторная инфекция верхних дыхательных путей, ОРИ НДП - острая респираторная инфекция нижних дыхательных путей, ГПЗ - гриппоподобное заболевание.