Приложение 5. Форма донесения при регистрации летального исхода заболевания гриппом

Приложение 5
Утверждена
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области
и Управления Роспотребнадзора
по Нижегородской области

Форма донесения
при регистрации летального исхода заболевания гриппом

N п/п	Наименование медицинской организации	Ф.И.О.	Пол	Возраст / дата рождения	Наличие беременности (да/нет, неделя)	Социальное положение	Место работы / учебы	Дата заболевания	Дата появления симптомов респираторного заболевания	Сведения о наличии контакта с инфекционным больным	Дата обращения
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Предварительный клинический диагноз	Проводилось ли инструментальное обследование (какое, результат)	Проводились ли лабораторное обследование (какое, результат)	Состояние (тяжесть заболевания) при обращении за медицинской помощью	Осложнения	Дата госпитализации	Место госпитализации	Диагноз основной	Проводилось ли инструментальное обследование (какое, результат)	Проводились ли лабораторное обследование (какое, результат)
13	14	15	16	17	18	19	20	21	22

Проводилась ли прижизненная этиологическая диагностика, (дата направления на исследование, метод диагностики, дата получения результата)	Какие препараты принимались самостоятельно (наименования препаратов и дата начала приема)	Проводилась ли этиотропная (противовирусная) терапия (наименования препаратов и дата начала приема) на амбулаторном этапе	Проводилась ли этиотропная (противовирусная) терапия (наименования препаратов и дата начала приема) на госпитальном этапе	Проводилась ли патогенетическая терапия: какая?	Наличие сопутствующих заболеваний (какие)	Сведения о вакцинации против гриппа (дата вакцинации, название и серия вакцины)	Сведения о вакцинации против пневмококковой инфекции (дата вакцинации, название и серия вакцины)	Проведение ИВЛ (да/нет, сколько дней)	Дата смерти	Дата вскрытия	Дата забора патологоанатомического материала для исследования, метод исследования, результаты исследования
23	24	25	26	27	28	29	30	31	32	33	34

Предварительный патологоанатомический диагноз	Окончательный патологоанатомический диагноз	Проводилось ли комиссионное рассмотрение данного случая летального исхода заболевания гриппом (заключение комиссии)	Является ли данный случай случаем внебольничной летальности (Нет/Да, Причина)	Дата и метод исследования в ФБУЗ ЦГиЭ	Вид материала (прижизненно, секционный мат-л)	Результаты исследования в ФБУЗ ЦГиЭ	Дата направления в референс-центр				Результаты исследования в референс-центре
							НИИ гриппа	НИИ вирусологии	"Вектор"	ЦНИИЭ
35	36	37	38	39	40	41	42	43	44	45	46