Приложение N 4. Рекомендуемая форма заявления на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Принятие на учёт граждан в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

                      РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                 НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ

                             В Администрацию городского округа

                             город Губкинский

                             от гражданина (ки) _________________________

                                                (фамилия, имя, отчество

                                                      (при наличии))

                             паспорт ____________________________________

                                        (серия, номер, когда и кем выдан)

                             ____________________________________________

                             проживающего (ей) по адресу: _______________

                             ____________________________________________

                             тел. _______________________________________

                               Заявление

     Прошу  Вас  признать мою семью малоимущей для рассмотрения вопроса о

принятии    на    учет    граждан,    нуждающихся   в  жилых  помещениях,

предоставляемых по договорам социального найма.

     Состав семьи ____человек (а).

     Сообщаю, что в г. Губкинском проживаю с ____________ года по адресу:

________________________________________________________________________,

право пользования жилым помещением ______________________________________

общая площадь жилого помещения __________________ кв. м, зарегистрировано

_________ человек.

     Моя семья состоит из _____ человек, из них:

_________________________________________________________________________

                        (указать по родству, возрасту)

_________________________________________________________________________

"___" __________ 20__ года       _______________/________________________

                                      подпись          расшифровка

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу предоставить в

форме (в нужном окне поставить "V"):

	документа на бумажном носителе
	документа на бумажном носителе направленного почтовым отправлением по адресу _____________________________________________________
	документа на бумажном носителе через МФЦ (с момента вступления в силу соответствующего соглашения о взаимодействии)
	электронного документа, направленного в личный кабинет на Едином портале и (или) Региональном портале

"___" __________ 20__ года       _______________/________________________

                                      подпись          расшифровка