Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление разрешений
на условно разрешенный вид
использования земельных участков
или объектов капитального
строительства"

                                    В____________________________________

                                        (наименование органа местного

                                               самоуправления

                                           муниципального образования)

                                    от___________________________________

                                         (для заявителя юридического

                                          лица - полное наименование,

                                            организационно-правовая

                                    _____________________________________

                                      форма, сведения о государственной

                                         регистрации, место нахождения,

                                    _____________________________________

                                       контактная информация: телефон,

                                                 эл. почта;

                                    _____________________________________

                                       для заявителя физического лица -

                                           фамилия, имя, отчество,

                                        паспортные данные, регистрация

                                          по месту жительства, адрес

                                            фактического проживания

                                                    телефон)

                              Заявление

        о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид

 использования земельного участка или объекта капитального строительства

     Прошу    предоставить    разрешение    на  условно  разрешенный  вид

использования земельного участка или объекта капитального строительства:

     Сведения  о  земельном  участке:  адрес, кадастровый номер, площадь,

вид    разрешенного   использования.  Сведения  об  объекте  капитального

строительства: кадастровый номер, площадь, этажность, назначение.

     Наименование  испрашиваемого  вида  использования земельного участка

или    объекта    капитального  строительства  с  указанием  его  кода  в

соответствии с правилами землепользования и застройки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К  заявлению  прилагаются следующие документы: (указывается перечень

прилагаемых документов)

     Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

	- документа на бумажном носителе в Уполномоченном органе
	- документа на бумажном носителе, подтверждающего содержание электронного документа, направленного Уполномоченным органом, в МФЦ
	- электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи, направленного по адресу электронной почты либо с момента реализации технической возможности в личный кабинет на Региональном портале и/или Едином портале
	- документа на бумажном носителе направленного почтовым отправлением по адресу, указанному заявителем

(указать способ получения результата предоставления муниципальной услуги)

______________    ____________________    _______________________________

    (дата)              (подпись)                    (ФИО)