Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства Тверской области
от 30 марта 2022 г. N 221-пп

"Приложение 1
к порядку предоставления компенсации расходов
на оплату жилых помещений
и коммунальных услуг
отдельным категориям граждан

     ____________________________________________________________________

         (наименование государственного казенного учреждения

       Тверской области - центра социальной поддержки населения)

                               Заявление

        о предоставлении ежемесячной денежной компенсации расходов

            на оплату жилых помещений и (или) коммунальных услуг

               и ежегодной денежной выплаты на приобретение

                    твердого топлива и сжиженного газа

     От _________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

     1. Адрес места жительства, контактный телефон: _____________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование документа ________________ серия _______ номер _____________

кем выдан ___________________________ дата выдачи _______________________

номер СНИЛС (при наличии) ______________________________________________.

     3.  Сведения  о  представителе  заявителя, законном представителе (в

случае    подачи    заявления    представителем    заявителя,    законным

представителем заявителя): ______________________________________________

________________________________________________________________________.

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     4. Документ,   удостоверяющий   личность   представителя  заявителя,

законного представителя:

наименование документа ________________ серия _______ номер _____________

кем выдан ___________________________ дата выдачи ______________________.

     5. Документ,   подтверждающий  полномочия  представителя  заявителя,

законного представителя:

________________________________________________________________________.

                     (наименование документа, дата выдачи)

     6. Сведения о лицах, совместно зарегистрированных  с  заявителем  по

месту его жительства:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Номер СНИЛС (при наличии)	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (паспорта/свидетельства о рождении)	Число, месяц, год и место рождения	Гражданство Российской Федерации (да/нет)

     7.  Прошу  назначить  выплату  компенсации  расходов на оплату жилых

помещений  и  (или)  коммунальных  услуг  (далее  -  ежемесячная денежная

компенсация)  и  ежегодной  денежной  выплаты  на  приобретение  твердого

топлива и сжиженного газа (далее - ежегодная денежная выплата).

     8. Вид используемого топлива ______________________________________.

     9. Прошу производить ежемесячную денежную компенсацию и ежегодную

денежную выплату _______________________________________________________.

                     (способ получения компенсации и выплаты: через

                      организацию почтовой связи по месту жительства

                 или кредитную организацию с указанием реквизитов счета)

     10.    Подтверждаю  достоверность  представленных  мною  сведений  и

документов, прилагаемых к настоящему заявлению.

     "___" ______________ 20__ г. _______________________________________

                                           (подпись заявителя

                                        (представителя заявителя

                                    законного представителя заявителя)".