Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города Тамбова
Тамбовской области
от 28.03.2022 N 1827

"Приложение N 3
Утвержден
постановлением
администрации города Тамбова
от 27.01.2012 N 489

                     АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА ТАМБОВА

                           ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ

              КОМИТЕТ ГРАДОСТРОИТЕЛЬСТВА И ЗЕМЛЕПОЛЬЗОВАНИЯ

                                 АКТ

             приемочной комиссии о завершении переустройства

   и (или) перепланировки, и (или) иных работ в жилом помещении

       при переводе жилого помещения в нежилое и

                       нежилого помещения в жилое

от "____" ___________                                           г. Тамбов

ПРИЕМОЧНАЯ КОМИССИЯ,

назначенная постановлением администрации города Тамбова от _____ N ______

в составе:

председатель: ___________________________________________________________

                         Фамилия, имя, отчество, должность

секретарь приемочной комиссии: __________________________________________

                                   Фамилия, имя, отчество, должность

члены комиссии:

представитель органов государственного санитарного надзора:

_________________________________________________________________________

                       Фамилия, имя, отчество, должность

представитель  органа   технической   инвентаризации,   либо  кадастровый

инженер:

_________________________________________________________________________

                       Фамилия, имя отчество, должность

КОМИССИЯ УСТАНОВИЛА:

1. Собственником (или уполномоченным им лицом) __________________________

предъявлено к  приемке помещение после проведения переустройства  и (или)

перепланировки,  и  (или) иных  работ  в  жилом доме при переводе  жилого

помещения в нежилое и нежилого помещения в жилое: _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Переустройство  и  (или) перепланировка, и (или) иные работы  в  жилом

помещении при переводе жилого помещения в нежилое и нежилого помещения  в

жилое произведено на основании постановления ____________________________

_________________________________________________________________________

3. Перепланированное  и  (или)  переустроенное  помещение  после перевода

жилого помещения  в  нежилое и нежилого помещения в жилое имеет следующие

показатели:

Общая площадь _________

Основные материалы и конструкции объекта:

Стены ______________________           электроснабжение _________________

Водоснабжение ______________           телефон __________________________

                           ЗАКЛЮЧЕНИЕ КОМИССИИ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель комиссии: __________________________________________________

                                 Фамилия, имя, отчество, подпись

Секретарь приемочной комиссии: __________________________________________

                                     Фамилия, имя, отчество, подпись

Члены комиссии:

                               __________________________________________

                                      Фамилия, имя, отчество, подпись

                               __________________________________________

                                      Фамилия, имя, отчество, подпись