Приложение N 2. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

Приложение N 2
к административному регламенту

                                       Комитет городского хозяйства

                                       и строительства администрации

                                       городского округа

                                       "Город Калининград"

                                       Примерная форма заявления

                                       (для физического лица)

Заявление
о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

Я, ________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий (ая) паспорт серии ____ N ______ код подразделения ________,

____________________________________________________________________

            (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" ______________ г. _____________________________________,

                         (когда и кем выдан)

проживающий (ая) по адресу _________________________________________

                                 (полностью адрес регистрации

                                     по месту жительства)

___________________________, контактный телефон ___________________,

действующий (ая) по доверенности от "___" ________ 20____ г. ______,

                                (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям _________________________________________________

                         (наименование и реквизиты документа)

от имени __________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)

проживающего (ей) по адресу _______________________________________,

                                 (полностью адрес регистрации

                                     по месту жительства)

прошу перевести

	жилое помещение в нежилое помещение
	нежилое помещение в жилое помещение

кадастровый номер переводимого помещения __________________________,

адрес переводимого помещения: город Калининград, ___________________

____________________________________________________________________

жилая площадь переводимого помещения: ______________________________

общая площадь переводимого помещения: ______________________________

в целях использования помещения в качестве: _______________________.

Проведение   работ   по   переустройству   и  (или)   перепланировке

переводимого помещения:

	требуется
	не требуется

Сведения,  указанные  в   заявлении,   достоверны. Документы  (копии

документов), приложенные  к  заявлению,  соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

подачи  заявления эти документы действительны и содержат достоверные

сведения.

Расписку в приеме документов получил (а).

"____" _________ 20____ г. "___" ч. "____" мин.

Решение прошу:

	выдать при личном обращении
	направить почтовым отправлением по адресу
		(указать адрес)
	направить в личный кабинет на Едином портале/Региональном портале *

_______________                         ___________________________

   (подпись)                                (фамилия, инициалы)

* Данный способ получения результата заявитель сможет использовать после реализации Правительством Калининградской области и Администрацией мероприятий, обеспечивающих возможность предоставления муниципальной услуги в электронной форме и направления результата предоставления муниципальной услуги в личный кабинет заявителя на Едином либо Региональном портале.

Вход. N_________, дата _____________