Приложение N 4. Заявление о выдаче дубликата уведомления о переводе (отказе в переводе) жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

Приложение N 4
к административному регламенту

                                       Комитет городского хозяйства

                                       и строительства администрации

                                       городского округа

                                       "Город Калининград"

                                       Примерная форма заявления

                                       (для физического лица)

Заявление
о выдаче дубликата уведомления о переводе (отказе в переводе) жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

Я, ________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий (ая) паспорт серии _____ N ______ код подразделения _______,

____________________________________________________________________

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "____" _____________ г. _____________________________________,

                          (когда и кем выдан)

проживающий (ая) по адресу _________________________________________

                                 (полностью адрес регистрации

                                     по месту жительства)

____________________, контактный телефон __________________________,

действующий (ая) по доверенности от "____" _______ 20___ г. _______,

                                (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям _________________________________________________

                         (наименование и реквизиты документа)

от имени __________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)

проживающего (ей) по адресу _______________________________________,

                                (полностью адрес регистрации

                                    по месту жительства)

прошу  выдать  дубликат  уведомления  о переводе (отказе в переводе)

жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение ____________

___________________________________________________________________.

(указать N и дату выдачи уведомления о переводе (отказе в переводе)

 жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение, дубликат

       которого испрашивается, либо кадастровый номер/адрес

                      переводимого помещения)

Сведения,  указанные  в  заявлении,   достоверны. Документы   (копии

документов), приложенные  к  заявлению,  соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

подачи заявления эти документы  действительны и содержат достоверные

сведения.

Расписку в приеме документов получил (а).

"___" _________ 20____ г. "___" ч. "___" мин.

Решение прошу:

	выдать при личном обращении
	направить почтовым отправлением по адресу
		(указать адрес)
	направить в личный кабинет на Едином портале/Региональном портале *

______________                            __________________________

   (подпись)                                 (фамилия, инициалы)

* Данный способ получения результата заявитель сможет использовать после реализации Правительством Калининградской области и Администрацией мероприятий, обеспечивающих возможность предоставления муниципальной услуги в электронной форме и направления результата предоставления муниципальной услуги в личный кабинет заявителя на Едином либо Региональном портале.

Вход. N ___________, дата _________________