Приложение N 1. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

Приложение N 1
к административному регламенту

                                  Комитет городского хозяйства

                                  и строительства администрации

                                  городского округа

                                  "Город Калининград"

                                  Примерная форма заявления (для

                                  юридического лица, индивидуального

                                  предпринимателя)

Заявление
о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

    (полное наименование юридического лица) фамилия имя отчество

     (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

          (полное наименование юридического лица, Ф.И.О.

                    (последнее - при наличии))

ОГРН ___________________ ОГРНИП _________________ ИНН _____________,

        (указывается              (указывается

         юридическим              индивидуальным

           лицом)                предпринимателем)

место  нахождения  организации  (место  регистрации  индивидуального

предпринимателя):

в лице ____________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)

контактный телефон ________________________________________________,

действующего (ей) от имени юридического лица

	без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов, либо индивидуальным предпринимателем)
	на основании доверенности
		(указываются реквизиты доверенности)
прошу перевести
	жилое помещение в нежилое помещение
	нежилое помещение в жилое помещение

кадастровый номер переводимого помещения __________________________,

адрес переводимого помещения: город Калининград, ___________________

____________________________________________________________________

жилая площадь переводимого помещения: ______________________________

общая площадь переводимого помещения: ______________________________

в целях использования помещения в качестве: _______________________.

Проведение   работ   по   переустройству   и  (или)   перепланировке

переводимого помещения:

	требуется
	не требуется

Сведения,  указанные  в  заявлении,   достоверны. Документы   (копии

документов), приложенные  к  заявлению,  соответствуют  требованиям,

установленным   законодательством  Российской  Федерации, на  момент

подачи заявления  эти документы действительны и содержат достоверные

сведения.

Расписку в приеме документов получил (а).

"___" ________ 20____ г. "____" ч. "____" мин.

Решение прошу:

	выдать при личном обращении
	направить почтовым отправлением по адресу
		(указать адрес)
	направить в личный кабинет на Едином портале/Региональном портале *

___________________                    _____________________________

     (подпись)                              (фамилия, инициалы)

* Данный способ получения результата заявитель сможет использовать после реализации Правительством Калининградской области и Администрацией мероприятий, обеспечивающих возможность предоставления муниципальной услуги в электронной форме и направления результата предоставления муниципальной услуги в личный кабинет заявителя на Едином либо Региональном портале.

Вход. N _____________, дата ________________