Приложение 1. Форма предписания об устранении выявленных нарушений обязательных требований

Приложение 1
к приказу Министерства
здравоохранения
Удмуртской Республики
от 28 марта 2022 г. N 16

Форма

                            ________________________________________

                             (наименование юридического лица/Ф.И.О.

                                индивидуального предпринимателя)

                            ________________________________________

                               (адрес местонахождения/фактического

                                   осуществления деятельности)

Предписание
об устранении выявленных нарушений обязательных требований
"___" __________ 20___ года N _____

Должностным лицом (должностными лицами)

____________________________________________________________________

                    (должность, фамилия, инициалы

____________________________________________________________________

          должностного лица, уполномоченного на проведение

               контрольного (надзорного) мероприятия)

на основании

____________________________________________________________________

           (дата и номер решения о проведении контрольного

                       (надзорного) мероприятия)

по адресу/адресам __________________________________________________

           (место проведения контрольного (надзорного) мероприятия)

____________________________________________________________________

проведено ______________________ контрольное (надзорное) мероприятие

          (плановое/внеплановое)

____________________________________________________________________

       (наименование вида контрольного (надзорного) мероприятия)

в отношении

____________________________________________________________________

         (фамилия, инициалы контролируемого лица или наименование

      контролируемого лица, ОГРН, ИНН, присвоенная категория риска)

В ходе проведения

____________________________________________________________________

      (наименование вида контрольного (надзорного) мероприятия)

выявлены следующие нарушения обязательных требований:

N п/п	Вид выявленного нарушения обязательных требований с указанием конкретного места выявленного нарушения	Структурные единицы нормативных правовых актов (их отдельных положений), содержащих обязательные требования, которые нарушены	Срок устранения выявленного нарушения	Отметка о выполнении (указывается только выполнение)
1	2	3	4	5

Должностное(ые) лицо(а) органа,

осуществляющего региональный

государственный контроль (надзор):

___________________________________      ___________________________

           (подпись)                          (фамилия, инициалы)

___________________________________      ___________________________

           (подпись)                          (фамилия, инициалы)

Предписание для исполнения получено

контролируемым лицом, представителем

контролируемого лица:

___________________________________      ___________________________

           (подпись)                          (фамилия, инициалы)

Пометка должностного лица органа,

осуществляющего региональный

государственный контроль (надзор),

об отказе контролируемого лица,

представителя контролируемого лица

в ознакомлении

и получении предписания

___________________________________      ___________________________

           (подпись)                          (фамилия, инициалы)