Приложение N 1. Акт осмотра

Приложение N 1
к Положению
об освобождении земельных
участков от самовольно установленных
движимых (временных) объектов на
территории муниципального
образования город Ноябрьск

_________________________________                  "___" ____ 20____ г.

    (место составления акта)                      (дата составления акта)

                                                 _____ часов _____ минут

                                                 (время составления акта)

                             Акт осмотра

По адресу/адресам: г. Ноябрьск___________________________________________

_________________________________________________________________________

Лицо (а), проводившее (ие) осмотр:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц),

                           проводившего (их) осмотр)

В ходе осмотра установлено следующее:___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение: фототаблица на _____ л. в _____ экз.

схема расположения на _____ л. в _____ экз.

Подпись (и) лиц (а), проводивших осмотр:

_________________________                ________________________________

       (подпись)                                     (Ф.И.О.)

Подписи присутствующих лиц:

_________________________                ________________________________

       (подпись)                                     (Ф.И.О.)

                                ФОТОТАБЛИЦА

                            к акту от _____ года

                                         ________________________________

                                                (Ф.И.О., подпись)