Приложение N 5. Акт проверки

Приложение N 5
к Порядку организации
и осуществления федерального
государственного пожарного надзора
на объектах системы Министерства
внутренних дел Российской Федерации

Рекомендуемый образец

          МИНИСТЕРСТВО ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

_________________________________________________________________________

  (указывается наименование подразделения федерального государственного

    пожарного надзора в системе МВД России и адрес его места нахождения)

____________________________         "____"______________________ 20___г.

   (место составления акта)                 (дата составления акта)

                                     ____________________________________

                                            (время составления акта)

                            АКТ ПРОВЕРКИ N______

По адресу/адресам________________________________________________________

                             (место проведения проверки)

На основании_____________________________________________________________

              (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена___________________________________________________________

                   (плановая/внеплановая документарная/выездная)

проверка в отношении_____________________________________________________

                           (наименование контролируемого лица

_________________________________________________________________________

Период проведения проверки:

с ___ч_____мин "____"____________20___г. по_ч___мин "___"_____20_ г.

Общая продолжительность проверки:________________________________________

                                            (рабочих дней/часов)

Акт составлен:___________________________________________________________

             (наименование подразделения, осуществляющего ГПН МВД России)

     С копией решения о проведении контрольного (надзорного)  мероприятия

ознакомлены (заполняется при проведении выездной проверки):

_________________________________________________________________________

      (фамилия, инициалы, подпись, дата) руководителя (начальника)

_________________________________________________________________________

         или уполномоченного представителя контролируемого лица

При проведении проверки присутствовали:__________________________________

                                              (фамилии, инициалы,

_________________________________________________________________________

должности руководителей,   иных   должностных лиц   или   уполномоченного

представителя контролируемого  лица,   присутствовавших    при проведении

контрольного (надзорного)  мероприятия). В случае привлечения к участию в

проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, инициалы,

должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием

реквизитов  свидетельств   об   аккредитации    и наименования органа  по

аккредитации, выдавшего свидетельство

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований:______________________________

                                              (положения (нормативных)

_________________________________________________________________________

                     правовых актов, характер нарушений)

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля

(надзора) (с указанием реквизитов выданных предписаний):_________________

_________________________________________________________________________

нарушений не выявлено:___________________________________________________

прилагаемые к акту документы:____________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших контрольное (надзорное) мероприятие:

                                           ______________________________

                                            (подпись, фамилия, инициалы)

С актом проверки ознакомлены:____________________________________________

                                        (фамилии, инициалы,

_________________________________________________________________________

    должности руководителей, иных должностных лиц или уполномоченного

                  представителя контролируемого лица)

"___"___________20__ г.                             _____________________

                                                          (подпись)

Пометка об отказе от ознакомления с актом проверки:______________________

                                                  (подписи уполномоченных

                                                  должностных лиц,

                                                  проводивших контрольное

                                                  (надзорное)

                                                  мероприятие)