Приложение 3

Приложение 3
к постановлению Администрации г. Сургута
от 29 марта 2022 г. N 2451

Директору департамента имущественных и земельных отношений А.В. Дворникову _________________________________ (фамилия, имя _________________________________ отчество заявителя) _________________________________ проживающего (ей) по адресу: _________________________________ _________________________________ телефон: ________________________ адрес электронной почты: _________________________________

Заявление

Я, __________________________________________________________________

                                               (Ф.И.О)

являюсь участником долевого строительства ______________________________

____________________________________________________________________

приобрел(а) жилое помещение по адресу: _________________________________

за счет _____________________________________________________________

В настоящее время проживаю по адресу__________________________________:

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

указанное жилое помещение является собственностью _____________________

___________________________________________________________________

Прошу принять меня на учет на предоставление жилого помещения на условиях договора коммерческого найма следующим составом семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя, членов семьи	Дата рождения	Родственные отношения
1
2
3
4

по категории:

		продавшие единственное жилое помещение не позднее первоначального срока передачи застройщиком объекта долевого строительства, предусмотренного договором с застройщиком с целью участия в долевом строительстве для улучшения жилищных условий и проживающие в съемном жилье и выплачивающие ипотеку (кредит);
		многодетные семьи, инвалиды, семьи, имеющие детей-инвалидов, выплачивающие ипотеку (кредит)

Я и члены моей семьи подтверждаем, что сведения, сообщенные нами в управление учёта и распределения жилья департамента имущественных и земельных отношений в настоящем заявлении, точны и исчерпывающи, насколько мне и моим членам семьи известно.

Я и члены моей семьи сознаем, что за представление ложных сведений мы несем ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Я и члены моей семьи даем разрешение управлению учёта и распределения жилья департамента имущественных и земельных отношений в случае необходимости провести проверку информации, сообщенной в данном заявлении и содержащейся в прилагаемых документах.

Подписи заявителя и совершеннолетних членов семьи заявителя:

_____________________/_______________________________________________

_____________________/_______________________________________________

_____________________/_______________________________________________

_____________________/_______________________________________________

               подпись                                     Ф.И.О.

Подтверждаю (-ем) свое согласие (а также согласие представляемого мною лица) на осуществление действий, необходимых для обработки персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги "Прием документов, постановка на учет граждан для предоставления муниципального жилого помещения по договору коммерческого найма, договору поднайма" (далее - муниципальная услуга), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных, в том числе, в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе уполномоченным органом местного самоуправления, в целях предоставления муниципальной услуги.

Согласие дается в отношении персональных данных, содержащихся в заявлении о предоставлении муниципальной услуги и в представленных с ним документах (сведениях), в документах и сведениях, получаемых по межведомственным запросам, в документах, являющихся результатом предоставления муниципальной услуги.

Согласие действует до момента отзыва такого согласия. Отзыв согласия осуществляется путем направления письменного обращения об отзыве согласия в управление учета и распределения жилья Администрации города лично либо посредством почтового отправления и действует со дня получения указанным органом такого обращения.

Подписи заявителя и совершеннолетних членов семьи заявителя:

_____________________/_______________________________________________

_____________________/_______________________________________________

_____________________/_______________________________________________

_____________________/_______________________________________________

            подпись                                           Ф.И.О.

Приложение:

1.__________________________________________________________

2.__________________________________________________________

3.__________________________________________________________

4.__________________________________________________________

5.__________________________________________________________

6.__________________________________________________________

7.__________________________________________________________

______________________________/_____________________________

           (подпись заявителя)                    (Ф.И.О.)

"_____" _____________________20__ г.