Приложение N 13. Информированное добровольное согласие на проведение профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности и родов

Приложение N 13
к приказу Министерства
здравоохранения Свердловской области
от 25 марта 2022 г. N 596-п

форма

     Информированное добровольное согласие на проведение профилактики

  передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности и родов

     Я  (фамилия,  имя,  отчество  полностью), _________________________,

года  рождения, настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на прием

лекарственных  препаратов,  действие которых направлено на предотвращение

заражения  моего  будущего  ребенка вирусом иммунодефицита человека или/и

лечение ВИЧ-инфекции.

     Я  подтверждаю,  что  мне в доступной форме разъяснено, почему прием

данных  лекарств  необходим,  разъяснено действие назначаемых мне и моему

будущему ребенку препаратов.

     Я проинформирована, что:

     -  назначенные  мне  препараты  снижают  количество  вируса  в  моем

организме и предотвращают заражение ВИЧ-инфекцией;

     -  соблюдение режима приема препаратов снижает вероятность заражения

будущего ребенка;

     -  тем  не  менее  даже при абсолютном соблюдении всех правил приема

препаратов  полной  гарантии  предотвращения  заражения  будущего ребенка

нет, риск заражения ребенка составляет до 1%;

     -  при  отказе  от приема назначенных лекарств или нарушениях режима

их приема риск заражения возрастает до 40%;

     -  все  назначаемые  мне  и  моему  будущему  ребенку  лекарственные

препараты разрешены к применению в России;

     -  как  и  любое  лекарственное  средство,  назначенные  мне и моему

будущему  ребенку  препараты могут вызывать некоторые побочные реакции, о

возможном появлении которых я информирована;

     -  если  вследствие приема назначенных мне лекарств возникнет угроза

моему  здоровью или здоровью будущего ребенка, профилактика/лечение могут

быть прекращены по решению лечащего врача;

     -  что  прикладывание моего ребенка к груди и/или кормление его моим

грудным  молоком  является  поставлением  ребенка  в  опасность заражения

ВИЧ-инфекцией;

     -  что  искусственное вскармливание - безопасный метод вскармливания

моего ребенка.

     Я обязуюсь:

     -    проходить    медицинское  обследование  для  контроля  действия

назначенных    мне    препаратов  по  установленному  графику,  заполнять

предусмотренные для этого анкеты, сдавать анализы;

     -   принимать  назначенные  мне  лекарственные  препараты  строго  в

соответствии с предписанием лечащего врача;

     -  сообщать  лечащему врачу обо всех нарушениях в приеме назначенных

мне препаратов или прекращении их приема по каким-либо причинам;

     -  сообщать  лечащему  врачу  обо  всех изменениях в состоянии моего

здоровья  и  делать это незамедлительно (в течение суток), если я считаю,

что эти изменения связаны с приемом назначенных мне препаратов;

     -  не  принимать,  не  посоветовавшись с лечащим врачом, назначившим

мне   профилактику/лечение,  какие-либо  другие  лекарственные  препараты

(даже  если  они  назначаются другим врачом). Если же прием этих лекарств

неизбежен  (например,  в  неотложных или экстренных случаях), обязательно

сообщать об этом лечащему врачу.

Подпись пациента ______________ Дата: _____________________

Подпись лечащего врача _________________ Дата: ________________