Приложение N 5. Лист ведения беременной женщины, контактной по ВИЧ-инфекции

Приложение N 5
к приказу Министерства
здравоохранения Свердловской области
от 25 марта 2022 г. N 596-п

форма

      Лист ведения беременной женщины, контактной по ВИЧ-инфекции

ФИО женщины _____________________________________________________________

Дата рождения "__" __________________ ____________г.

ПИД N _________

Состоит на учете у инфекциониста с __________ года

Первое посещение инфекциониста при сроке беременности _______ недель

Предполагаемые сроки родов: __________

Дата последнего незащищенного контакта _______ (подпись женщины)

Результаты лабораторных исследований:

ИФА ВИЧ _____________

ПЦР ВИЧ ________________

Аварийные ситуации (незащищенный половой контакт) _____ ДА/НЕТ, если "Да"

- дата

ФИО полового партнера ___________________________________________________

Дата рождения "__" ____________ _______г.

ЭПИД N __________

АРВТ: _____ Да/Нет

ВН: ___________ копии/мл от ___________

Диагноз: Контактная по В20 (половой партнер)

Срок беременности

Рекомендовано:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата следующей явки ________________

Дата Подпись инфекциониста _______________