Приложение N 2. Алгоритм ведения женщин с ВИЧ-инфекцией в период беременности, родов и новорожденных

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения Свердловской области
от 25 марта 2022 г. N 596-п

Алгоритм ведения женщин с ВИЧ-инфекцией в период беременности, родов и новорожденных

В период беременности

Наблюдение беременной женщины с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции осуществляется совместно врачом-инфекционистом и врачом акушером-гинекологом женской консультации по месту наблюдения.

Врач-акушер-гинеколог женской консультации в период наблюдения за беременной женщиной с ВИЧ-инфекцией направляет ее на консультацию к врачу-инфекционисту в ГАУЗ СО "ОЦ СПИД" или его подразделения.

В течение всего периода наблюдения беременной женщины с ВИЧ-инфекцией врач-акушер-гинеколог женской консультации в условиях строгой конфиденциальности отмечает в медицинской документации женщины (индивидуальной медицинской карте беременной и родильницы, обменной карте беременной) ее ВИЧ-статус, наличие (отсутствие) и прием (отказ от приема) антиретровирусных препаратов (далее - АРВП), необходимых для профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку, назначенных инфекционистом.

В свою очередь врач-инфекционист предоставляет информацию для акушера-гинеколога о стадии заболевания, лабораторных исследованиях, об особенностях течения ВИЧ-инфекции у беременной женщины, режиме приема АРВП по средствам Листа ведения беременной женщины с диагнозом В20 (по МКБ 10) (приложение N 3 настоящего приказа). Лист ведения беременной женщины с диагнозом В20 (по МКБ 10) заполняется на каждом диспансерном приеме и вкладывается в обменную карту беременной.

Беременность ВИЧ-инфицированной женщины является показанием к назначению антиретровирусной терапии (далее - APT). Назначение APT проводится врачом - инфекционистом в соответствии с клиническими рекомендациями актуальной версии и с учетом стандартов оказания медицинской помощи.

Назначение APT проводится при наличии информированного добровольного согласия на проведение профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности и родов (приложение N 13 к настоящему приказу). При отказе от проведения профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности и родов оформляется Уведомление об ответственности за отказ от профилактики передачи ВИЧ - инфекции от матери ребенку (приложение N 16 к настоящему приказу). В случае отказа женщины оформлять Уведомление об ответственности за отказ от профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку делается запись в медицинской документации и заверяется тремя медицинскими работниками.

Эффективность APT оценивается по динамике вирусной нагрузки ежемесячно до неопределяемого значения. Неопределяемым уровнем вирусной нагрузки считается уровень вирусной нагрузки ВИЧ ниже порога определения тест-системы в 50 копий/мл.

Работа по формированию приверженности у беременной женщины к наблюдению и приему АРВП проводится врачом акушером-гинекологом совместно с врачом инфекционистом.

В случае отсутствия у беременной женщины АРВП, отказа от их приема врач акушер-гинеколог женской консультации делает запись в медицинской документации женщины и информирует врача-инфекциониста РАУЗ СО "ОЦ СПИД" или его подразделений для принятия соответствующих мер.

При сроке беременности 34 недели беременным женщинам проводится оценка эффективности APT, по результатам которой врач инфекционист оформляет заключительные рекомендации по ведению женщины и ребенка в условиях акушерского стационара, в соответствии с приложением N 3 к настоящему приказу.

Беременные женщины подлежат плановой госпитализации в акушерский стационар в сроке 38 недель беременности.

В период родов

Профилактика перинатальной передачи ВИЧ-инфекции (APT в родах и ребенку, способ родоразрешения) в акушерских стационарах проводится в соответствии с рекомендациями врача инфекциониста, указанными в Листе ведения беременной женщины с диагнозом В20 (приложение N 3 к настоящему приказу).

При отсутствии рекомендации инфекциониста APT у женщины в период родов и ребенку проводится в соответствии с клиническими рекомендациями актуальной версии и с учетом стандартов оказания медицинской помощи.

Профилактика перинатальной передачи ВИЧ-инфекции проводится только при наличии живого плода.

Назначение APT проводится при наличии информированного добровольного согласия на проведение профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности и родов (приложение N 13 к настоящему приказу). При отказе от проведения профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности и родов оформляется Уведомление об ответственности за отказ от профилактики передачи ВИЧ - инфекции от матери ребенку (приложение N 16 к настоящему приказу). В случае отказа женщины оформлять Уведомление об ответственности за отказ от профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку делается запись в медицинской документации и заверяется тремя медицинскими работниками.

Для обеспечения профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в акушерском стационаре постоянно должен быть необходимый запас АРВП.

Показано применение зидовудина (далее - ZDV) в форме раствора для внутривенного введения с начала родовой деятельности или излития околоплодных вод (что наступит ранее) в дозе 0,002 г (0,2 мл) /кг в течение первого часа родов, далее 0,001 г (0,1 мл) /кг в ч до момента отделения ребёнка от матери (пересечения пуповины). Противопоказанием является резистентность ВИЧ к ZDV или нежелательные явления на прием ZDV в анамнезе. В этом случае в родах продолжается подобранная схема лечения без ZDV. В день родов ZDV исключается из схемы APT. Остальные АРВП женщина в день родов принимает в прежних дозировках.

При проведении операции кесарева сечения внутривенное введение раствора ZDV назначается за 4 ч до начала оперативного вмешательства в тех же дозах, что и при естественном родоразрешении и прекращается в момент отделения ребёнка от матери (пересечения пуповины) при отсутствии показаний к экстренному родоразрешению.

В случае отсутствия проведения APT в родах по медицинским показаниям делается запись в медицинской документации с обоснованием причины, по которой не была проведена APT.

Во время ведения родов у женщины с ВИЧ-инфекцией при живом плоде рекомендуется по возможности ограничить проведение акушерских пособий, повышающих риск инфицирования плода: родостимуляция; перинео (эпизио) томия; амниотомия; наложение акушерских щипцов; вакуум-экстракция плода.

При невозможности проведения APT в родах кесарево сечение может быть самостоятельной профилактической процедурой, снижающей риск заражения ребенка ВИЧ - инфекцией в период родов.

Плановое кесарево сечение для профилактики интранатального заражения ребенка ВИЧ-инфекцией проводится (при отсутствии противопоказаний) до начала родовой деятельности и излития околоплодных вод в следующих случаях:

1) вирусная нагрузка перед родами более 1000 копий/мл;

2) вирусная нагрузка перед родами не известна;

3) отсутствие APT во время беременности.

Окончательное решение о способе родоразрешения женщины с ВИЧ-инфекцией принимается лечащим врачом-акушером-гинекологом на основе клинических рекомендаций, с учетом состояния матери и плода, сопоставляя в конкретной ситуации пользу от снижения риска заражения ребенка при проведении операции кесарева сечения с вероятностью возникновения послеоперационных осложнений и особенностей течения ВИЧ-инфекции.

При ведении родов у ВИЧ-инфицированных женщин с целью уменьшения риска инфицирования плода во время родов, безводный период должен составлять не более 4 часов.

В акушерском стационаре проводится консультирование женщин с ВИЧ-инфекцией по вопросу отказа от грудного вскармливания, при согласии женщины принимаются меры к прекращению лактации. В исключительных случаях, если женщина, несмотря на многократно проводимое консультирование, приняла осознанное решение о грудном вскармливании, рекомендуется провести консультирование по безопасному грудному вскармливанию и его ранней отмене. При желании женщины сохранить грудное вскармливание ребенка рекомендуется продолжить прием APT матери на весь период сохраняющего риска передачи ВИЧ от матери ребенку. При наличии грудного вскармливания рекомендуется применение АРВП у ребенка.

Профилактика ВИЧ-инфекции новорожденному

Обследование новорожденных:

Новорожденным из группы высокого риска заражения ВИЧ (отсутствие наблюдения и/или APT во время беременности, у матери перед родами (на сроке беременности 34 недели и более) уровень РНК ВИЧ более 50 копий/мл или неизвестен) проводится лабораторное исследование крови методом ПЦР ДНК/РНК ВИЧ в первые 48 часов жизни ребенка и повторное исследование крови на ВИЧ методом ПЦР ДНК/РНК ВИЧ в возрасте 14-21 дня.

Если у матери результаты обследования на уровень РНК ВИЧ взяты до 34 недели беременности, считать уровень РНК ВИЧ неизвестным.

Исследованию подлежит только венозная кровь ребенка (исследование пуповинной крови не допускается)

В направлении обязательно указываются: в строке "ФАМИЛИЯ" - фамилия матери ребенка в строке "ИМЯ" - "ребенок"

в строке "ОТЧЕСТВО" - "новорожденный" в строке "ДАТА РОЖДЕНИЯ" - дата рождения ребенка в строке "АДРЕС" - адрес регистрации и проживания матери Код обследования 124.6.

При "положительном" результате обследования на ВИЧ методом ПЦР ДНК/РНК ВИЧ в любом возрасте, в кратчайшие сроки (в течение 48 часов) назначается консультация врача инфекциониста для определения дальнейшей тактики лечения и обследования.

Назначение APT:

АРВП новорожденному назначаются после получения информированного добровольного согласия матери (законного представителя), согласно приложению N 14 к настоящему приказу. В ситуации, когда мать после родов по состоянию здоровья не может ознакомиться и подписать информированное добровольное согласие, а другой законный представитель отсутствует, учитывая необходимость максимально раннего начала APT, следует оформить решение консилиума о назначении APT.

При перегоспитализации ребенка из учреждения, где была назначена APT, при назначении продолжения терапии в следующем учреждении также оформляется информированное добровольное согласие на проведение APT, либо решение консилиума. Выбор схемы APT зависит от степени риска перинатального инфицирования ребенка:

- при низком риске перинатального инфицирования (у ВИЧ-инфицированной матери, получающей APT в период беременности, уровень РНК ВИЧ перед родами менее 50 копий/мл, проведение APT матери в родах), новорожденному назначается APT по схеме N 1 - монотерапия зидовудином (ZDV) на срок 4 недели по схеме N 1 (таблица N 1).

Таблица N 1

Дозирование зидовудина при проведении химиопрофилактики по схеме монотерапии, схема N 1 (пероральное или внутривенное введение)

Гестационный возраст ребенка	Разовая доза		Количество приемов в сутки, курс 4 недели
	Пероральный раствор, мг/кг	Раствор для внутривенного введения, мг/кг
>35 недель	4	3	2
>30 - <35 недель	Первые две недели жизни:
	2	1,5	2
	Старше 2 недель:
	3	2,3	2
<30 недель	2	1,5	2

- при высоком риске перинатального инфицирования новорожденным назначается схема N 2 - трехкомпонентная (комбинированная) АРВТ: зидовудин + ламивудин + невирапин (ZDV+3TC+NVP) на срок 4 недели (таблица N 2).

Таблица N 2

Дозирование зидовудина (ZDV), ламивудина (ЗТС) и невирапина (NVP), схема N 2

Гестационный возраст ребенка	Разовая доза, мг/кг	Суточная доза, мг/кг
Зидовудин (раствор для приема внутрь 10 мг/мл), прием 2 раза в сутки, курс 4 недели
> 35 недель	4	8
> 30 недель < 35 недель	С рождения до возраста 2 недели:
	2	4
	с 2 недель до 4 недель:
	3	6
< 30 недель	2	4
Ламивудин (раствор для приема внутрь, 10 мг/мл), прием 2 раза в сутки, курс 4 недели
> 32 недель	2	4
Невирапин (суспензия для перорального применения, 10 мг/мл), 2 раза в сутки. С рождения, курс 2 недели
>37 недель	6	12
> 34 недель <37 недель	С рождения до возраста 1 неделя
	4	8
	С возраста 1 неделя до возраста 2 недели:
	6	12

Зидовудин, ламивудин и невирапин также рекомендуются к применению в составе схемы APT у недоношенных детей с высоким риском ВИЧ-инфицирования.

АРВП новорожденным следует начинать максимально рано, не позднее первых 6 часов.

Если с момента последнего возможного риска заражения ребенка (после родов или после последнего вскармливания грудным молоком) прошло более 72 часов (3-х дней), назначение APT нецелесообразно ввиду ее неэффективности.

Пересчет дозы АРВП в период новорожденности следует производить не реже 1 раза в 10 дней.

Вскармливание ребенка.

Грудное вскармливание ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью, категорически не рекомендуется. С рождения назначается искусственное вскармливание адаптированными молочными смесями с учетом гестационного возраста и состояния. Мать ребенка в обязательном порядке информируется о противопоказаниях к грудному вскармливанию и назначению искусственного вскармливания.

Вакцинация против туберкулеза

Вакцинация против туберкулеза проводится новорожденным с низким риском инфицирования (у ВИЧ-инфицированной матери, получающей APT в период беременности, уровень РНК ВИЧ перед родами менее 50 копий/мл, проведение APT матери в родах, начатого курса APT ребенку и искусственное вскармливание) вакциной БЦЖ-М.

При выписке новорожденного врач-неонатолог (педиатр) в обязательном порядке информирует и консультирует мать ребенка о необходимости своевременной дачи лекарственных препаратов ребенку в адекватной дозе и продолжительности курса APT, и выдает матери АРВП препараты на весь курс (4 недели), а также молочную смесь в объеме на 3 дня.

В детской поликлинике участковый педиатр выписывает для ребенка молочную смесь в необходимом объеме за счет средств областного бюджета, контролирует проведение APT, корректирует дозы препаратов в зависимости от динамики массы тела не реже 1 раза в 10 дней. Консультация инфекциониста назначается через 2 недели после окончания курса профилактики (в возрасте 6 недель жизни).

Информация о родильнице и ребенке передаются в электронном виде по защищенному каналу связи в Программное средство "АС-ДНК в ГАУЗ СО "ОЦ СПИД" в течение трех суток с момента рождения ребенка.