Приложение N 4. Заявление о назначении финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости

Приложение N 4
к методическим рекомендациям
по порядку подготовки списков
граждан, нуждающихся в получении
единовременной материальной помощи,
финансовой помощи в связи
с утратой ими имущества первой
необходимости, единовременного пособия
в связи с гибелью (смертью) члена
семьи (включая пособие на погребение
погибшего (умершего) члена семьи) и
единовременного пособия в связи
с получением вреда здоровью при
ликвидации последствий чрезвычайных
ситуаций природного и
техногенного характера

(форма)

                                      Руководителю уполномоченного органа

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить мне, _______________________________________________

________________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

             удостоверяющего личность, адрес места жительства)

выплату   финансовой   помощи   в   связи   с   утратой  имущества первой

необходимости: __________________________________________________________

                                  (причина утраты)

________________________________________________________________________,

                              (дата утраты)

_________________________________________________________________________

   (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

                        организации почтовой связи)

     Контактные данные заявителя:

Телефон: ________________________________________

     Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ___________________________________

Расчетный счет: _________________________________

Наименование банка: _____________________________

БИК _____________________________________________

ИНН _____________________________________________

КПП _____________________________________________

Номер банковской карты __________________________

"___"______________ г. _____________ ___________________________________

       (дата)             (подпись)           (фамилия, инициалы)

     В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ  "О

персональных данных" даю согласие на  обработку  (сбор,   систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование, распространение  (в   том

числе передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)   сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено,

что данное согласие может быть отозвано мною.

"___"__________ ____ г. _____________ ___________________________________

       (дата)             (подпись)           (фамилия, инициалы)