Приложение N 7. Заявление о назначении выплаты единовременного пособия

Приложение N 7
к методическим рекомендациям
по порядку подготовки списков
граждан, нуждающихся в получении
единовременной материальной помощи,
финансовой помощи в связи
с утратой ими имущества первой
необходимости, единовременного пособия
в связи с гибелью (смертью) члена
семьи (включая пособие на погребение
погибшего (умершего) члена семьи) и
единовременного пособия в связи
с получением вреда здоровью при
ликвидации последствий чрезвычайных
ситуаций природного и
техногенного характера

(форма)

                                      Руководителю уполномоченного органа

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить мне, _______________________________________________

________________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

            удостоверяющего личность, адрес места жительства)

выплату единовременного пособия как члену семьи _________________________

                                      (указать одно из: супруг (супруга),

                                            ребенок, родитель, лицо,

                                            находившееся на иждивении)

_________________________________________________________________________

(супругу (супруге) указать фамилию до заключения брака, реквизиты записи

   о заключении брака (номер, дату записи и орган ЗАГС, где составлена

                          запись) (при наличии)

погибшего (умершего) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего), дата

 рождения, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или

   определения суда, подтверждающие факт гибели (смерти) гражданина в

                    результате чрезвычайной ситуации)

в результате чрезвычайной ситуации на территории _______________________,

                                                 (наименование субъекта

                                                  Российской Федерации)

через __________________________________________________________________.

      (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

                         организации почтовой связи)

     Контактные данные заявителя:

Телефон: ________________________________________

     Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ___________________________________

Расчетный счет: _________________________________

Наименование банка: _____________________________

БИК _____________________________________________

ИНН _____________________________________________

КПП _____________________________________________

Номер банковской карты __________________________

"___"__________ ____ г. _____________ ___________________________________

       (дата)             (подпись)           (фамилия, инициалы)

     В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ  "О

персональных данных" даю согласие на  обработку  (сбор,   систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование, распространение  (в   том

числе передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)   сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено,

что данное согласие может быть отозвано мною.

"___"______________ г. _____________ ___________________________________

       (дата)             (подпись)           (фамилия, инициалы)