Приложение N 3. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий жизнедеятельности заявителя в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 3
к методическим рекомендациям
по порядку подготовки списков
граждан, нуждающихся в получении
единовременной материальной помощи,
финансовой помощи в связи
с утратой ими имущества первой
необходимости, единовременного пособия
в связи с гибелью (смертью) члена
семьи (включая пособие на погребение
погибшего (умершего) члена семьи) и
единовременного пособия в связи
с получением вреда здоровью при
ликвидации последствий чрезвычайных
ситуаций природного и
техногенного характера

(форма)

                                                     УТВЕРЖДАЮ

                                         Глава муниципального образования

                                         ________________________________

                                           (подпись, фамилия, инициалы)

                                              "___"_____________ 20__ г.

                                                        М.П.

                               ЗАКЛЮЧЕНИЕ

          об установлении факта проживания в жилом помещении,

               находящемся в зоне чрезвычайной ситуации,

         и факта нарушения условий жизнедеятельности заявителя

                   в результате чрезвычайной ситуации

   ____________________________________________________________________

   (реквизиты нормативного правового акта субъекта Российской Федерации

             об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

     Комиссия, действующая на основании _____________________, в составе:

Председатель комиссии: __________________________________________________

Члены комиссии: _________________________________________________________

                _________________________________________________________

                _________________________________________________________

провела ____________ обследование условий жизнедеятельности заявителя:

          (дата)

Ф.И.О. заявителя: _______________________________________________________

Адрес места жительства: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении _______________________________________

                                           (Ф.И.О. заявителя)

установлен/не установлен на основании __________________________________.

   (нужное подчеркнуть)        (указать, если факт проживания установлен)

Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: ________________________

              Характер нарушения условий жизнедеятельности:

Критерии нарушения условий жизнедеятельности	Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности	Состояние
Невозможность проживания заявителя в жилом помещении:	1) здание (жилое помещение):
	фундамент	Поврежден (частично разрушен)/ не поврежден (частично не разрушен)
	стены	Повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
	перегородки	Повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
	перекрытия	Повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
	полы	Повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
	крыша	Повреждена (частично разрушена)/ не повреждена (частично не разрушена)
	окна и двери	Повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
	отделочные работы	Повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
	печное отопление	Повреждено (частично разрушено)/ не повреждено (частично не разрушено)
	электроосвещение	Повреждено (частично разрушено)/ не повреждено (частично не разрушено)
	прочие	Повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
	2) теплоснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/не нарушено
	3) водоснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/не нарушено
	4) электроснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/не нарушено
	5) возможность использования лифта	Возможно/невозможно
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания заявителя и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены:	1) наличие и состав общественного транспорта в районе проживания заявителя	Доступно/недоступно
	2) функционирование общественного транспорта от ближайшего к заявителю остановочного пункта	Возможно/невозможно
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия заявителя		Нарушено/не нарушено

     Факт нарушения условий жизнедеятельности при  чрезвычайной  ситуации

устанавливается по состоянию хотя бы  одного  из  показателей   указанных

критериев, характеризующему невозможность проживания заявителя   в  жилом

помещении.

     Факт нарушения условий жизнедеятельности ___________________________

                                                  (Ф.И.О. заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен.

                                     (нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии:

_________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен:

заявитель _______________________________________________________________

                            (подпись, фамилия, инициалы)