Приложение N 10. Заявление о назначении представителю и (или) законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица выплаты единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации несовершеннолетним или недееспособным лицом

Приложение N 10
к методическим рекомендациям
по порядку подготовки списков
граждан, нуждающихся в получении
единовременной материальной помощи,
финансовой помощи в связи
с утратой ими имущества первой
необходимости, единовременного пособия
в связи с гибелью (смертью) члена
семьи (включая пособие на погребение
погибшего (умершего) члена семьи) и
единовременного пособия в связи
с получением вреда здоровью при
ликвидации последствий чрезвычайных
ситуаций природного и
техногенного характера

(форма)

                                      Руководителю уполномоченного органа

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить мне, представителю и (или) законному   представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица, ___________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

   удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные документа,

                подтверждающего полномочия представителя)

выплату единовременного пособия в связи  с получением  вреда  здоровью  в

результате чрезвычайной ситуации на территории: ________________________,

                                                 (наименование субъекта

                                                  Российской Федерации)

моими несовершеннолетними детьми:

1. ______________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о

 рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или

     реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом

      иностранного государства, реквизиты постановления следователя

    (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина

    пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной

                                ситуации)

2. _____________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о

  рождении(серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или

     реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом

      иностранного государства, реквизиты постановления следователя

    (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина

    пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной

                                ситуации)

иными лицами, представителем и (или) законным представителем  которых   я

являюсь:

1. ______________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

      удостоверяющего личность, реквизиты постановления следователя

    (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина

    пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной

                                ситуации)

2. _____________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

      удостоверяющего личность, реквизиты постановления следователя

    (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина

    пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной

                                ситуации)

_________________________________________________________________________

   (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

                       организации почтовой связи)

     Контактные данные заявителя:

Телефон: ________________________________________

     Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ___________________________________

Расчетный счет: _________________________________

Наименование банка: _____________________________

БИК _____________________________________________

ИНН _____________________________________________

КПП _____________________________________________

Номер банковской карты __________________________

"___"__________ ____ г. _____________ ___________________________________

       (дата)             (подпись)           (фамилия, инициалы)

     В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ  "О

персональных данных" даю согласие на  обработку  (сбор,   систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование, распространение  (в   том

числе передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)   сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено,

что данное согласие может быть отозвано мною.

"___"______________ г. _____________ ___________________________________

       (дата)             (подпись)           (фамилия, инициалы)