Приложение N 9. Завление о назначении выплаты единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 9
к методическим рекомендациям
по порядку подготовки списков
граждан, нуждающихся в получении
единовременной материальной помощи,
финансовой помощи в связи
с утратой ими имущества первой
необходимости, единовременного пособия
в связи с гибелью (смертью) члена
семьи (включая пособие на погребение
погибшего (умершего) члена семьи) и
единовременного пособия в связи
с получением вреда здоровью при
ликвидации последствий чрезвычайных
ситуаций природного и
техногенного характера

(форма)

                                      Руководителю уполномоченного органа

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить мне, _______________________________________________

________________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

            удостоверяющего личность, адрес места жительства)

выплату единовременного пособия в связи с получением мною вреда  здоровью

в результате чрезвычайной ситуации на территории: ______________________,

                                                  (наименование субъекта

                                                   Российской Федерации)

________________________________________________________________________,

(реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения

  суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в

                    результате чрезвычайной ситуации)

_________________________________________________________________________

   (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

                       организации почтовой связи)

     Контактные данные заявителя:

Телефон: ________________________________________

     Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ___________________________________

Расчетный счет: _________________________________

Наименование банка: _____________________________

БИК _____________________________________________

ИНН _____________________________________________

КПП _____________________________________________

Номер банковской карты __________________________

"___"__________ ____ г. _____________ ___________________________________

       (дата)             (подпись)           (фамилия, инициалы)

     В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ  "О

персональных данных" даю согласие на  обработку  (сбор,   систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование, распространение  (в   том

числе передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)   сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено,

что данное согласие может быть отозвано мною.

"___"______________ г. _____________ ___________________________________

       (дата)             (подпись)           (фамилия, инициалы)