Приложение N 2. Заявление о назначении единовременной материальной помощи представителю и (или) законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица в связи с нарушением условий жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации несовершеннолетнего или недееспособного лица

Приложение N 2
к методическим рекомендациям
по порядку подготовки списков
граждан, нуждающихся в получении
единовременной материальной помощи,
финансовой помощи в связи
с утратой ими имущества первой
необходимости, единовременного пособия
в связи с гибелью (смертью) члена
семьи (включая пособие на погребение
погибшего (умершего) члена семьи) и
единовременного пособия в связи
с получением вреда здоровью при
ликвидации последствий чрезвычайных
ситуаций природного и
техногенного характера

(форма)

                                      Руководителю уполномоченного органа

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить мне, представителю и (или) законному   представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица,

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

   удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные документа,

                подтверждающего полномочия представителя)

выплату единовременной материальной помощи в связи  с нарушением  условий

жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации: ___________________

                                               (причина нарушения условий

                                                    жизнедеятельности)

________________________________________________________________________,

               (дата нарушения условий жизнедеятельности)

на моих несовершеннолетних детей:

1. ______________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о

 рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или

     реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом

                        иностранного государства)

2. _____________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о

 рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или

     реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом

                        иностранного государства)

иных лиц, представителем и (или)  законным   представителем   которых   я

являюсь:

1. ______________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

                        удостоверяющего личность)

1. _____________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

                        удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

   (указывается способ выплаты: через