Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 01 апреля 2022 г. N 173-п

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления
субсидий из средств областного
и федерального бюджетов
на возмещение части затрат
на уплату страховых премий,
начисленных по договорам
сельскохозяйственного страхования

                                                 Заместителю Губернатора,

                                                   Директору Департамента

                                              агропромышленного комплекса

                                                        Тюменской области

                           ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В ОТБОРЕ

     Прошу  рассмотреть документы для участия в отборе для предоставления

субсидии  в  соответствии  с Положением о порядке предоставления субсидий

из  средств областного и федерального бюджетов на возмещение части затрат

на       уплату    страховых    премий,    начисленных    по    договорам

сельскохозяйственного      страхования,    утвержденным    постановлением

Правительства  Тюменской области от 09.04.2020 N 189-п, в виде субсидии в

области _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

путем перечисления средств на расчетный счет страховой организации.

     Полное наименование заявителя: _____________________________________

_________________________________________________________________________

     Почтовый адрес, телефон, e-mail заявителя: _________________________

_________________________________________________________________________

     Юридический адрес: _________________________________________________

     Адрес места нахождения: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     ИНН ______________________________ ОКТМО ___________________________

     Реквизиты страховой организации: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заявленная сумма субсидии: ____________ (_____________________) руб.

                                                 (сумма прописью)

     1. Настоящим подтверждаю:

     а)    достоверность    информации,    указанной   в  предоставленных

документах,    в  том  числе  информация  о  месте  нахождения  и  адресе

юридического лица;

     б) ________________________________________________________________:

                             (наименование заявителя)

     -    не    находится    в  процессе  реорганизации  (за  исключением

реорганизации  в  форме  присоединения  к Получателю другого юридического

лица),  ликвидации,  а  также  в  отношении  него  не  введена  процедура

банкротства,  деятельность  не  приостановлена в порядке, предусмотренном

законодательством Российской Федерации;

     -    не    прекратил    деятельность    в  качестве  индивидуального

предпринимателя <*>;

     -  не  имеет  просроченной  задолженности  по  возврату  в областной

бюджет  субсидий,  бюджетных  инвестиций,  предоставленных  в том числе в

соответствии   с  иными  нормативными  правовыми  актами,  а  также  иной

просроченной       (неурегулированной)    задолженности    по    денежным

обязательствам перед Тюменской областью;

     -  не  имеет  задолженности  по  налогам, сборам, страховым взносам,

пеням,    штрафам,    процентам,   подлежащим  уплате  в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

     -  не  является  иностранным  юридическим  лицом, а также российским

юридическим   лицом,  в  уставном  (складочном)  капитале  которого  доля

участия  иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является

государство  или  территория,  включенные  в  утверждаемый  Министерством

финансов    Российской    Федерации  перечень  государств  и  территорий,

предоставляющих  льготный  налоговый  режим  налогообложения  и  (или) не

предусматривающих  раскрытия  и  предоставления информации при проведении

финансовых  операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в

совокупности превышает 50 процентов;

     -  не является получателем средств областного бюджета в соответствии

с  иными  нормативными  правовыми  актами  Тюменской области на указанные

цели;

     - является членом ревизионного союза _________________________ <**>;

                                             (наименование союза)

     - __________________(является/не    является)    субъектом    малого

предпринимательства  в  соответствии  с Федеральным законом от 24.07.2007

N 209-ФЗ  "О  развитии малого и среднего предпринимательства в Российской

Федерации":

     а) среднесписочная    численность   работников   за   предшествующий

календарный год составила _____ человек; <***>

     б) доход,   полученный   от    осуществления     предпринимательской

деятельности за предшествующий календарный год составил _________________

тыс. рублей;

    - отчетность о финансово-экономическом состоянии товаропроизводителей

агропромышленного комплекса в соответствии   с   формами,   утвержденными

приказами   Министерства   сельского   хозяйства   Российской  Федерации,

представлена в ___________________________________ "__" ________ 20___ г.

(муниципальный район (городской округ) / Департамент АПК, выбрать нужное)

     2. Даю согласие на   осуществление   Департаментом   АПК и  органами

государственного финансового контроля проверок   соблюдения   Получателем

субсидии условий, целей и порядка предоставления субсидий.

Руководитель:            _____________ __________________________________

М.П. (при наличии печати)  (подпись)                  (Ф.И.О.)

Дата ______________

Регистрационный номер, дата и время заявки: N ____________ от ___________

время:_________________________

(заполняется Департаментом АПК)

___________________________

     <*>  Пункт  включается  в  заявку  в случае, если заявитель является

индивидуальным предпринимателем.

     <**>      Заполняют    сельскохозяйственные    производственные    и

потребительские кооперативы.

     <***>   Юридические  лица  заполняют  в  соответствии  с  отчетом  о

финансово-экономическом  состоянии товаропроизводителей агропромышленного

комплекса  в соответствии с формами, утвержденными приказами Министерства

сельского  хозяйства  Российской  Федерации  за  год, предшествующий году

подачи заявки.