Приложение 2

Приложение 2
к указу Губернатора
Орловской области
от 30 марта 2022 г. N 146

Приложение 1
к Порядку и условиям
назначения ежемесячной денежной
выплаты на ребенка в возрасте от
трех до семи лет включительно

Форма

                              Заявление

          о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка

              в возрасте от трех до семи лет включительно

       в отдел (филиал) КУ ОО "Областной центр социальной защиты

      населения" по ______________________________________ району

     Прошу   предоставить  ежемесячную  денежную  выплату  на  ребенка  в

возрасте от трех до семи лет включительно (далее - ежемесячная выплата).

     1. Сведения о заявителе

     Основные сведения

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) 1
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Семейное положение (в браке никогда не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова)
Адрес места жительства 2
Реквизиты записи акта о расторжении (заключении) брака 3	__________________________________________ (номер записи акта) __________________________________________ (дата составления записи акта) __________________________________________ (наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Реквизиты записи акта о смерти супруга (супруги) 4	__________________________________________ (наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) __________________________________________ (номер записи акта) __________________________________________ (дата составления записи акта) __________________________________________ (наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) __________________________________________ (Ф.И.О. умершего) __________________________________________ (дата смерти)
Место работы 5
ИНН работодателя (налогового агента) 6
Сведения о сумме алиментов, полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществляется уход в период расчета среднедушевого дохода семьи 7

               Дополнительные сведения (нужное подчеркнуть)

Отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	да/нет (нужное подчеркнуть) ______________________ (субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание)
Была беременной 6 месяцев и более в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на день подачи заявления 8	да/нет (нужное подчеркнуть)
Была применена мера пресечения в виде заключения под стражу в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	да/нет (нужное подчеркнуть) ______________________ (субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу)
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты)	________________________

    2. Сведения о супруге заявителя 9

     Основные сведения

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Гражданство
Реквизиты записи акта о заключении брака	__________________________________________ (номер записи акта) __________________________________________ (дата составления записи акта) __________________________________________ (наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) 1
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Место работы 5
ИНН работодателя (налогового агента) 6
Сведения о сумме полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи, алиментов
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществляется уход в период расчета среднедушевого дохода семьи 7

     Дополнительные сведения

Отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	да/нет (нужное подчеркнуть) ___________________________________ (субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывает наказание)
В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу или была применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	да/нет (нужное подчеркнуть) ___________________________________ (субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу)
Была беременной 6 месяцев и более в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на день подачи заявления	да/нет (нужное подчеркнуть)

     3. Сведения о детях заявителя 10

     Основные сведения

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Гражданство
Реквизиты записи акта о рождении	__________________________________________ (номер записи акта) __________________________________________ (дата составления записи акта) __________________________________________ (наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) 1
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Заявитель является для ребенка	родителем/иным законным представителем (нужное подчеркнуть)

     Дополнительные сведения

Обучается в общеобразовательной организации, либо профессиональной образовательной организации, либо образовательной организации высшего образования по очной форме обучения 11	да/нет (нужное подчеркнуть)
Отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи 12	да/нет (нужное подчеркнуть) ___________________________________ (субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание)
В отношении ребенка применены меры пресечения в виде заключения под стражу или была применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи 12	да/нет (нужное подчеркнуть) ___________________________________ (субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу)

     4. Сделайте  отметку  в  соответствующем  квадрате,  если  одно  или

несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи  являются

верными на день подачи заявления:

     5.  Сделайте  отметку  в  соответствующем  квадрате,  если  одно или

несколько  из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи являются

верными в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи 13:

    6. Ежемесячную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию:

Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
Номер счета заявителя

     Дата "______" ______________ 20____ г. ___________________________

                                                 (подпись заявителя)

     ___________________

     1 В случае  указания в качестве документа, удостоверяющего личность,

паспорта  гражданина Российской Федерации указываются серия и номер, дата

выдачи  паспорта,  код  подразделения,  выдавшего  паспорт,  наименование

органа, выдавшего паспорт.

     В  случае  указания  в качестве документа, удостоверяющего личность,

свидетельства  о  рождении  указываются реквизиты записи акта о рождении:

номер  записи  акта,  дата  составления записи акта, наименование органа,

которым    произведена   государственная  регистрация  акта  гражданского

состояния.

     2 Указывается   адрес    места  жительства  (пребывания).  В  случае

отсутствия  подтвержденного  места  жительства  (пребывания),  может быть

указан адрес фактического проживания.

     3 Указываются  реквизиты  записи  акта о расторжении брака в случае,

если  заявитель  указал  в  графе  "Семейное  положение" статус "разведен

(разведена)".  Указываются  реквизиты  записи  акта  о заключении брака в

случае,  если  заявитель  указал  в  графе  "Семейное положение", "вдовец

(вдова)".

     4 Указываются  в  случае,  если  заявитель указал  в графе "Семейное

положение" статус "вдовец (вдова)".

     5 Указывается  в случае, если заявитель и (или) его супруг (супруга)

являются    военнослужащими,