Приложение 2

Приложение 2
к указу Губернатора
Орловской области
от 30 марта 2022 г. N 146

Приложение 1
к Порядку и условиям
назначения ежемесячной денежной
выплаты на ребенка в возрасте от
трех до семи лет включительно

Форма

                              Заявление

          о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка

              в возрасте от трех до семи лет включительно

       в отдел (филиал) КУ ОО "Областной центр социальной защиты

      населения" по ______________________________________ району

     Прошу   предоставить  ежемесячную  денежную  выплату  на  ребенка  в

возрасте от трех до семи лет включительно (далее - ежемесячная выплата).

     1. Сведения о заявителе

     Основные сведения

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) 1
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Семейное положение (в браке никогда не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова)
Адрес места жительства 2
Реквизиты записи акта о расторжении (заключении) брака 3	__________________________________________ (номер записи акта) __________________________________________ (дата составления записи акта) __________________________________________ (наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Реквизиты записи акта о смерти супруга (супруги) 4	__________________________________________ (наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) __________________________________________ (номер записи акта) __________________________________________ (дата составления записи акта) __________________________________________ (наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) __________________________________________ (Ф.И.О. умершего) __________________________________________ (дата смерти)
Место работы 5
ИНН работодателя (налогового агента) 6
Сведения о сумме алиментов, полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществляется уход в период расчета среднедушевого дохода семьи 7

               Дополнительные сведения (нужное подчеркнуть)

Отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	да/нет (нужное подчеркнуть) ______________________ (субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание)
Была беременной 6 месяцев и более в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на день подачи заявления 8	да/нет (нужное подчеркнуть)
Была применена мера пресечения в виде заключения под стражу в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	да/нет (нужное подчеркнуть) ______________________ (субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу)
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты)	________________________

    2. Сведения о супруге заявителя 9

     Основные сведения

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Гражданство
Реквизиты записи акта о заключении брака	__________________________________________ (номер записи акта) __________________________________________ (дата составления записи акта) __________________________________________ (наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) 1
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Место работы 5
ИНН работодателя (налогового агента) 6
Сведения о сумме полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи, алиментов
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществляется уход в период расчета среднедушевого дохода семьи 7

     Дополнительные сведения

Отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	да/нет (нужное подчеркнуть) ___________________________________ (субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывает наказание)
В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу или была применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	да/нет (нужное подчеркнуть) ___________________________________ (субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу)
Была беременной 6 месяцев и более в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на день подачи заявления	да/нет (нужное подчеркнуть)

     3. Сведения о детях заявителя 10

     Основные сведения

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Гражданство
Реквизиты записи акта о рождении	__________________________________________ (номер записи акта) __________________________________________ (дата составления записи акта) __________________________________________ (наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) 1
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Заявитель является для ребенка	родителем/иным законным представителем (нужное подчеркнуть)

     Дополнительные сведения

Обучается в общеобразовательной организации, либо профессиональной образовательной организации, либо образовательной организации высшего образования по очной форме обучения 11	да/нет (нужное подчеркнуть)
Отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи 12	да/нет (нужное подчеркнуть) ___________________________________ (субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание)
В отношении ребенка применены меры пресечения в виде заключения под стражу или была применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи 12	да/нет (нужное подчеркнуть) ___________________________________ (субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу)

     4. Сделайте  отметку  в  соответствующем  квадрате,  если  одно  или

несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи  являются

верными на день подачи заявления:

     5.  Сделайте  отметку  в  соответствующем  квадрате,  если  одно или

несколько  из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи являются

верными в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи 13:

    6. Ежемесячную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию:

Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
Номер счета заявителя

     Дата "______" ______________ 20____ г. ___________________________

                                                 (подпись заявителя)

     ___________________

     1 В случае  указания в качестве документа, удостоверяющего личность,

паспорта  гражданина Российской Федерации указываются серия и номер, дата

выдачи  паспорта,  код  подразделения,  выдавшего  паспорт,  наименование

органа, выдавшего паспорт.

     В  случае  указания  в качестве документа, удостоверяющего личность,

свидетельства  о  рождении  указываются реквизиты записи акта о рождении:

номер  записи  акта,  дата  составления записи акта, наименование органа,

которым    произведена   государственная  регистрация  акта  гражданского

состояния.

     2 Указывается   адрес    места  жительства  (пребывания).  В  случае

отсутствия  подтвержденного  места  жительства  (пребывания),  может быть

указан адрес фактического проживания.

     3 Указываются  реквизиты  записи  акта о расторжении брака в случае,

если  заявитель  указал  в  графе  "Семейное  положение" статус "разведен

(разведена)".  Указываются  реквизиты  записи  акта  о заключении брака в

случае,  если  заявитель  указал  в  графе  "Семейное положение", "вдовец

(вдова)".

     4 Указываются  в  случае,  если  заявитель указал  в графе "Семейное

положение" статус "вдовец (вдова)".

     5 Указывается  в случае, если заявитель и (или) его супруг (супруга)

являются    военнослужащими,    сотрудниками    учреждений    и   органов

уголовно-исполнительной    системы    Российской    Федерации,    органов

федеральной  службы безопасности, органов государственной охраны, органов

внутренних   дел  Российской  Федерации,  таможенных  органов  Российской

Федерации,  войск  национальной  гвардии  Российской  Федерации,  органов

принудительного  исполнения  Российской  Федерации,  Главного  управления

специальных программ Президента Российской Федерации.

     6 Указывается в  случае, если заявитель и (или) его супруг (супруга)

являются    военнослужащими,   сотрудниками  войск  национальной  гвардии

Российской    Федерации,  органов  принудительного  исполнения  наказаний

Российской  Федерации,  таможенных органов Российской Федерации, Главного

управления специальных программ Президента Российской Федерации.

     7 Указываются  в случае,  если  заявитель  и  (или)  член  его семьи

осуществляли  уход  за  ребенком-инвалидом  в  возрасте  до  18  лет, или

инвалидом  с  детства  I группы, или инвалидом I группы, или престарелым,

нуждающимся  по  заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем

уходе  либо  достигшим  возраста  80  лет в период расчета среднедушевого

дохода    семьи.    В    случае    одновременного  ухода  за  несколькими

нетрудоспособными  лицами  в  этот период указываются сведения по каждому

нетрудоспособному лицу.

     8 Заполняется лицами женского пола.

     9 Заполняется в  случае,  если  заявитель  указал  в графе "Семейное

положение" статус "состою в браке".

     10 Заполняется на  каждого  ребенка,  входящего  в  состав  семьи, в

отдельности.

     11 Заполняется в случае, если ребенок старше 18 лет.

     12 Заполняется в случае, если ребенок старше 14 лет.

     13 Заявитель с  целью  уточнения  среднедушевого дохода семьи вправе

представить документы, подтверждающие:

     сумму  дохода  от занятий предпринимательской деятельностью, включая

доходы,  полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского)

хозяйства,  в  том  числе созданного без образования юридического лица, и

доходы    от    осуществления  частной  практики  в  период,  за  который

рассчитывается среднедушевой доход семьи;

     сумму    дохода   по  договорам  авторского  заказа  и  договора  об

отчуждении    исключительного    права   на  результаты  интеллектуальной

деятельности  в  период,  за  который  рассчитывается среднедушевой доход

семьи;

     сумму  дохода  за  вычетом  расходов  от  деятельности с применением

упрощенной  системы  налогообложения  (в  случае, если гражданин выбрал в

качестве  объекта налогообложения доходы), системы налогообложения в виде

единого  налога  на  вмененный  доход  для  отдельных видов деятельности,

патентной  системы  налогообложения  в  период, за который рассчитывается

среднедушевой доход семьи;

     гранты,  субсидии  и  другие  поступления,  имеющие целевой характер

расходования и предоставляемые в рамках поддержки предпринимательства.

_________________________________________________________________________

                        Расписка-уведомление

    к заявлению о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка

               в возрасте от трех до семи лет включительно

                             Заявление

   о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от

            трех до семи лет включительно N ________ принято.

     "_______" _________________ 20____ г. _____________________________

      (число)       (месяц)       (год)        (подпись специалиста)

     По  всем  вопросам,  связанным  с  назначением  ежемесячной денежной

выплаты  на  ребенка  в  возрасте  от  трех  до семи лет включительно, Вы

можете  обратиться  в  отдел  (филиал)  КУ ОО "Областной центр социальной

защиты населения" либо по телефону: ___________________________________.