Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги по выдаче градостроительного плана земельного участка

Приложение N 1
к административному регламенту

Примерный бланк заявления
(для физического лица)

                                    Заместителю главы администрации,

                                    председателю комитета городского

                                    развития      и     цифровизации

                                    администрации  городского округа

                                    "Город Калининград"

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги по выдаче градостроительного плана земельного участка

Я,	,
(полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)
имеющий (ая) паспорт серии ________ N ________ код подразделения ________,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "___" ________ г. _____________________________________________________________________,
(когда выдан)	(кем выдан)
проживающий (ая) по адресу _________________________________________________________________
	(полностью адрес регистрации по месту жительства)
____________________________________________________, контактный телефон ___________________,
действующий (ая) по доверенности от "___" _____ 20___ г. _______________________________________,
(указываются реквизиты доверенности)
по иным основаниям _________________________________________________________________________
	(наименование и реквизиты документа)
от имени __________________________________________________________________________________,
(полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)
проживающего (ей) по адресу _________________________________________________________________,
(полностью адрес регистрации по месту жительства)
прошу выдать градостроительный план земельного участка:
(указать кадастровый номер земельного участка, на который испрашивается ГПЗУ)
Цель использования земельного участка

Сведения,   указанные   в   заявлении,  достоверны. Документы (копии

документов),   приложенные  к  заявлению, соответствуют требованиям,

установленным   законодательством   Российской  Федерации, на момент

представления   заявления   эти   документы действительны и содержат

достоверные сведения.

Прилагаемые к заявлению документы:

1.

2.

3.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

2.

"___" _____ 20___ г. "___" ч. "___" мин.

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

		выдать на бумажном носителе в МФЦ
		выдать на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа в МФЦ (данный способ получения результата заявитель сможет использовать при наличии у МФЦ технической возможности и соответствующих полномочий на осуществление указанных действий, закрепленных в соглашении о взаимодействии)
		направить в форме электронного документа с использованием ИСОГД (данный способ заявитель сможет использовать после обеспечения технической возможности предоставления муниципальной услуги с использованием указанной информационной системы)
		направить в форме электронного документа в личном кабинете на Едином портале либо Региональном портале (данный способ получения результата заявитель сможет использовать после реализации Правительством Калининградской области и Администрацией мероприятий, обеспечивающих возможность предоставления муниципальной услуги в электронной форме)

(подпись заявителя)		(фамилия, инициалы)

Вход. N ________, дата __________

Расписку в приеме документов получил (а).

"___" _____ 20___ г. "___" ч. "___" мин.