Приложение N 2. Заявление о выдаче дубликата решения о присвоении адреса объекту адресации/решения об аннулировании адреса объекта адресации/решения об отказе в присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса

Приложение N 2
к административному регламенту

Примерный бланк заявления
(для юридического лица
и индивидуального предпринимателя)

                                    Заместителю главы администрации,

                                    председателю комитета городского

                                    развития      и     цифровизации

                                    администрации  городского округа

                                    "Город Калининград"

Заявление
о выдаче дубликата решения о присвоении адреса объекту адресации/решения об аннулировании адреса объекта адресации/решения об отказе в присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса

(полное наименование юридического лица, фамилия имя отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя) (полное наименование юридического лица, Ф.И.О. (последнее - при наличии)
ОГРН ________________ ОГРНИП ____________________ ИНН ___________________________________,
(указывается юридическим лицом)		(указывается индивидуальным предпринимателем)
место нахождения организации (место регистрации индивидуального предпринимателя):
в лице ____________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)
контактный телефон _________________________________________________________________________
действующего (ей) от имени юридического лица
	без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов, либо индивидуальным предпринимателем)
	на основании доверенности
			(указываются реквизиты доверенности)
прошу выдать дубликат
	решения о присвоении адреса объекту адресации
	решения об аннулировании адреса объекта адресации
	решения об отказе в присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса
(указать N и дату выдачи решения, дубликат которого испрашивается, либо сведения об объекте адресации, необходимые для его идентификации)

Прилагаемые к заявлению документы:

1.

2.

"___" _____ 20___ г. "____" ч. "____" мин.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

		направить почтовым отправлением по адресу
			(указать адрес)
		выдать при личном обращении
		направить в личный кабинет на Портале *

(подпись заявителя)		(фамилия, инициалы)

* Данный способ получения результата заявитель сможет использовать после реализации Правительством Калининградской области и Администрацией мероприятий, обеспечивающих возможность предоставления муниципальной услуги в электронной форме и направление результата предоставления муниципальной услуги в личный кабинет заявителя на Едином либо Региональном портале.