Приложение N 3. Заявление об исправлении опечаток и ошибок, допущенных при оформлении решения о присвоении адреса объекту адресации/решения об аннулировании адреса объекта адресации/решения об отказе в присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса

Приложение N 3
к административному регламенту

Примерный бланк заявления
(для физического лица)

                                    Заместителю главы администрации,

                                    председателю комитета городского

                                    развития      и     цифровизации

                                    администрации  городского округа

                                    "Город Калининград"

Заявление
об исправлении опечаток и ошибок, допущенных при оформлении решения о присвоении адреса объекту адресации/решения об аннулировании адреса объекта адресации/решения об отказе в присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса

Я,	,
(полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)
имеющий (ая) паспорт серии ________ N ________ код подразделения ________,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "___" ________ г. _____________________________________________________________________,
(когда выдан)	(кем выдан)
проживающий (ая) по адресу __________________________________________________________________
	(полностью адрес регистрации по месту жительства)
____________________________________________________, контактный телефон ___________________,
действующий (ая) по доверенности от "___" _____ 20___ г. _______________________________________,
(указываются реквизиты доверенности)
по иным основаниям _________________________________________________________________________
	(наименование и реквизиты документа)
от имени __________________________________________________________________________________,
(полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)
проживающего (ей) по адресу _________________________________________________________________,
(полностью адрес регистрации по месту жительства)
прошу исправить следующие опечатки/ошибки в решении о присвоении адреса объекту адресации/решении об аннулировании адреса объекта адресации/решении об отказе в присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса (нужное подчеркнуть):
(указать N и дату решения, которое содержит опечатки и (или) ошибки, а также указать, какие именно допущены опечатки/ошибки)

Прилагаемые к заявлению документы:

1.

2.

"___" _____ 20___ г. "____" ч. "____" мин.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

		направить почтовым отправлением по адресу
			(указать адрес)
		выдать при личном обращении
		направить в личный кабинет на Портале *

(подпись заявителя)		(фамилия, инициалы)

* Данный способ получения результата заявитель сможет использовать после реализации Правительством Калининградской области и Администрацией мероприятий, обеспечивающих возможность предоставления муниципальной услуги в электронной форме и направление результата предоставления муниципальной услуги в личный кабинет заявителя на Едином либо Региональном портале.