Приложение N 1. Заявление о выдаче дубликата решения о присвоении адреса объекту адресации/решения об аннулировании адреса объекта адресации/решения об отказе в присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса

Приложение N 1
к административному регламенту

Примерный бланк заявления
(для физического лица)

                                    Заместителю главы администрации,

                                    председателю комитета городского

                                    развития      и     цифровизации

                                    администрации  городского округа

                                    "Город Калининград"

Заявление
о выдаче дубликата решения о присвоении адреса объекту адресации/решения об аннулировании адреса объекта адресации/решения об отказе в присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса

Я,		,
(полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)
имеющий (ая) паспорт серии ________ N ________ код подразделения ________,
,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "___" ________ г. _____________________________________________________________________,
(когда выдан)		(кем выдан)
проживающий (ая) по адресу __________________________________________________________________
		(полностью адрес регистрации по месту жительства)
____________________________________________________, контактный телефон ___________________,
действующий (ая) по доверенности от "___" _____ 20___ г. _______________________________________,
(указываются реквизиты доверенности)
по иным основаниям _________________________________________________________________________
		(наименование и реквизиты документа)
от имени __________________________________________________________________________________,
(полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)
проживающего (ей) по адресу _________________________________________________________________,
(полностью адрес регистрации по месту жительства)
прошу выдать дубликат
	решения о присвоении адреса объекту адресации
	решения об аннулировании адреса объекта адресации
	решения об отказе в присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса
(указать N и дату выдачи решения, дубликат которого испрашивается, либо сведения об объекте адресации, необходимые для его идентификации)

Прилагаемые к заявлению документы:

1.

2.

"___" _____ 20___ г. "____" ч. "____" мин.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

		направить почтовым отправлением по адресу
			(указать адрес)
		выдать при личном обращении
		направить в личный кабинет на Портале *

(подпись заявителя)		(фамилия, инициалы)

* Данный способ получения результата заявитель сможет использовать после реализации Правительством Калининградской области и Администрацией мероприятий, обеспечивающих возможность предоставления муниципальной услуги в электронной форме и направление результата предоставления муниципальной услуги в личный кабинет заявителя на Едином либо Региональном портале.