Приложение 18. Заявление о прекращении осуществления образовательной деятельности

Приложение 18

Форма

Министерство образования

и науки Республики Хакасия

Заявление
о прекращении осуществления образовательной деятельности
(утв. приказом Министерства образования и науки Республики Хакасия от 28 февраля 2022 г. N 100-181)

______________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность)

Организационно-правовая форма лицензиата - юридического лица:

_____________________________________________________________________

Адрес места нахождения лицензиата:

______________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер юридического лица,

индивидуального предпринимателя (ОГРН/ОГРНИП)

______________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика:

______________________________________________________________________

сообщаю о прекращении осуществления образовательной деятельности, осуществляемой ранее в соответствии с лицензией (временной лицензией) на осуществление образовательной деятельности  от "___" _______ 20___ г. регистрационный N ____, выданной

______________________________________________________________________

                 (наименование лицензирующего органа)

Номер телефона (факса) лицензиата:

_____________________________________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата:

______________________________________________________________________

Прошу направить информацию о прекращении действия лицензии (временной

лицензии) на осуществление образовательной деятельности в форме электронного документа: да/нет

_____________________________________________________________________

Прошу направить выписку из реестра лицензий:

______________________________________________________________________

        (в форме электронного документа/на бумажном носителе)

Дата заполнения "____" _____________ 20___ г.

(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата, индивидуального предпринимателя)

М.П.