Приложение 16. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение 16

Форма

Министерство образования

и науки Республики Хакасия

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности
(утв. приказом Министерства образования и науки Республики Хакасия от 28 февраля 2022 г. N 100-181)

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

______________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование соискателя лицензии/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии <1>:

______________________________________________________________________

Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства

индивидуального предпринимателя: _____________________________________

______________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности:

______________________________________________________________________

(адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность, и (или) другие данные, позволяющие идентифицировать место осуществления образовательной деятельности, которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии, за исключением мест осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения, места (мест) осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных программ, места (мест) проведения практики, практической подготовки обучающихся, государственной итоговой аттестации)

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя <2>:

______________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер юридического лица,

индивидуального предпринимателя (ОГРН/ОГРНИП):

______________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о соискателе лицензии в Единый государственный реестр юридических лиц, Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей:

______________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства о государственной регистрации соискателя лицензии или листа записи Единого государственного реестра юридических лиц, Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей, реквизиты всех соответствующих листов записи Единого государственного реестра юридических лиц (в случае внесения изменений в учредительный документ))

Идентификационный номер налогоплательщика:

______________________________________________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом

органе:

______________________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом

органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

Реквизиты выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, по образовательным программам, содержащим сведения, составляющие государственную тайну:

______________________________________________________________________

(при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну)

Сведения о гражданах, являющихся учредителями соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся учредителями (участниками) организаций, выступающих в качестве учредителей соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций:

______________________________________________________________________

(сведения, подтверждающие их соответствие требованиям, предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации от 11 марта 1992 г. N 2487-1 "О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации")

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций

(для духовных образовательных организаций)

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

Номер телефона (факса) соискателя лицензии:

______________________________________________________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии:

______________________________________________________________________

Наименование и адрес места нахождения филиала соискателя лицензии

_____________________________________________________________________

(отдельно по каждому филиалу (при наличии у соискателя лицензии филиала (филиалов))

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

в филиале соискателя лицензии

______________________________________________________________________

(адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) в филиале соискателя лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность, и (или) другие данные, позволяющие идентифицировать место осуществления образовательной деятельности, которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии, за исключением мест осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения, места (мест) осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных программ, места (мест) проведения практики, практической подготовки обучающихся, государственной итоговой аттестации)

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом

органе по месту нахождения филиала

______________________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом

органе, реквизиты уведомления о постановке соискателя лицензии на налоговый учет)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям,

специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций

(для духовных образовательных организаций)

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии:

___________________________________________________________________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при наличии):

___________________________________________________________________________

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной

деятельности в электронной форме: (да/нет)

___________________________________________________________________________

Прошу предоставить выписку из реестра лицензий: (да/нет)

___________________________________________________________________________

Дата заполнения "____" _______________ 20___ г.

(должность руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)		(подпись руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии, индивидуального предпринимателя)

М.П.

<1> Заполняется соискателем лицензии - юридическим лицом.

<2> Заполняется соискателем лицензии - индивидуальным предпринимателем.