Приложение 19. Заявление о предоставлении сведений о лицензии на осуществление образовательной деятельности из реестра лицензий

Приложение 19

Форма

Министерство образования

и науки Республики Хакасия

Заявление
о предоставлении сведений о лицензии на осуществление образовательной деятельности из реестра лицензий
(утв. приказом Министерства образования и науки Республики Хакасия от 28 февраля 2022 г. N 100-181)

Прошу предоставить сведения о лицензии (временной лицензии) на

осуществление образовательной деятельности, выданной Министерством

образования и науки Республики Хакасия,

______________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование и организационно-правовая форма лицензиата - юридического лица)

______________________________________________________________________

(реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности (дата и регистрационный номер))

Номер телефона (факса):

______________________________________________________________________

Адрес электронной почты:

______________________________________________________________________

Форма получения сведений о лицензии на осуществление образовательной деятельности:

_____________________________________________________________________

(выписка из реестра лицензий/копия акта лицензирующего органа о принятом решении)

Способ получения сведений о лицензии на осуществление образовательной

деятельности:

______________________________________________________________________

(передать непосредственно/направить заказным почтовым отправлением/направить в форме электронного документа)

Дата заполнения "____" _______________ 20___ г.

(должность руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица)		(подпись руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица/ физического лица)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица/физического лица)

М.П.