Приложение N 1. Заявление о постановлении на учет и выдача направления в детский сад

Приложение N 1
к Регламенту

                              В _________________________________________

                                      (наименование Администрации)

                              родителя (законного представителя)

                              фамилия ___________________________________

                              имя _______________________________________

                              отчество (при наличии) ____________________

                              Документ, удостоверяющий личность: ________

                              серия ___________ N _______________________

                              выдан когда ___________ кем _______________

                              ___________________________________________

                              Место жительства:

                              Населенный пункт____________ улица ________

                              дом ____ корп. __ кв. ___ Телефон _________

                              E-mail: ___________________________________

                                 Заявление

Прошу поставить на учет, выдать направление в один из нижеперечисленных детских садов моего (ей) сына (дочери) _____________________________________________ __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)
Реквизиты свидетельства о рождении
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)
адрес места жительства/пребывания/проживания (нужное подчеркнуть) ребенка: населенный пункт _______________________, улица ____________________________ дом _______ корп. ________ кв. ______.
Сведения о втором родителе (законном представителе): фамилия _________________________________________________________________ имя _____________________________ отчество (при наличии) ____________________; место жительства: _________________________________________________________; адрес электронной почты: __________________ телефон _________________________.
Дата зачисления		_____.________________.________ (указать дату)
Желаемые учреждения:		1. ________________________________________________ 2. ________________________________________________ 3. ________________________________________________
Выбор языка образования: __________ (с учетом языка, определенного локальным нормативным актом учреждения, реализующего основную образовательную программу дошкольного образования)
Выбор направленности группы: общеразвивающая, компенсирующая, оздоровительная, комбинированная
Выбор необходимого режима пребывания ребенка: полный день, кратковременное пребывание
		Согласие на группу кратковременного пребывания
		Согласие на посещение консультационно-методического пункта
		Необходимость обучения ребенка по адаптированной образовательной программе (в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии) и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии)
		Наличие права на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий граждан и их семей (при наличии)
		Наличие права преимущественного зачисления в _______________________________________________<*>
К заявлению прилагаю следующие документы:		1. ________________________________________________ 2. ________________________________________________ 3. ________________________________________________
Дата _____________ Подпись ____________________________
Я даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных своих и своего ребенка, а именно на сбор, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, передачу и уничтожение следующих персональных данных: - данные свидетельства о рождении ребенка; - паспортные данные родителей (законных представителей); - данные, подтверждающие законность представления прав ребенка; - адрес регистрации и проживания ребенка и родителей (законных представителей), контактные телефоны родителей (законных представителей), адрес электронной почты.
выбранный способ направления результата услуги отметить знаком "X"	в виде бумажного документа				в виде электронного документа
	При личном обращении			Почтовым отправлением	Посредством электронной почты
Способ направления результата услуги						_______________________ (адрес электронной почты)

Дата ______________ Подпись _____________________

__________________________

     <*>  -  указать  ФИО  полнородных  или неполнородных братьев и (или)

сестер,  обучающихся  в  муниципальной образовательной организации, место

работы родителей (законных представителей).