Приложение N 3. Заявление о назначении пособия на ребенка

Приложение N 3

УТВЕРЖДЕНА
постановлением Правительства
Саратовской области
от 1 апреля 2022 года N 231-П

                                                                    Форма

                                заявления о назначении пособия на ребенка

                                гражданам,   проживающим   на  территории

                                Саратовской области

                                В _______________________________________

                                    (наименование учреждения социальной

                                           поддержки населения)

                                 Заявление

                     о назначении пособия на ребенка

     Прошу  назначить  пособие  на  ребенка  в  соответствии  с   Законом

Саратовской области "О  пособии  на  ребенка  гражданам,   проживающим на

территории Саратовской области" (далее - Закон)

                           1. Сведения о заявителе

                              Основные сведения

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Гражданство
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Адрес регистрации по месту жительства
Адрес регистрации по месту пребывания
Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, вдовец (вдова)
Реквизиты записи акта о расторжении (заключении) брака
	(номер записи акта)
	(дата составления записи акта)
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Реквизиты записи акта о смерти супруга (супруги)
	(номер записи акта)
	(дата составления записи акта)
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
	(Ф.И.О. (при наличии) умершего)
	(дата смерти)
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты)

                           Дополнительные сведения

Получал стипендию и иные денежные выплаты по месту обучения	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
	(наименование образовательной организации, ее юридический адрес)
Зарегистрирован в качестве плательщика налога "Налог на профессиональный доход"	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
	(сумма дохода за расчетный период)
Являлся военнослужащими, сотрудником войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
	(ИНН работодателя (налогового агента)
Являлся сотрудником учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов федеральной службы безопасности, органов государственной охраны, органов внутренних дел Российской Федерации	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
	(наименование учреждения, органа,
	его юридический адрес)

                       2. Сведения о супруге заявителя

                              Основные сведения

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Гражданство
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Адрес регистрации по месту жительства
Адрес регистрации по месту пребывания

                           Дополнительные сведения

Отбывает наказание в местах лишения свободы	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
	(наименование учреждения отбывания наказания, субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывает наказание)

В отношении супруга применена мера пресечения в виде заключения под стражу	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
	(наименование места содержания под стражей, субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу)
Находится на полном государственном обеспечении	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
	(наименование учреждения нахождения на полном государственном обеспечении, его юридический адрес)
Проходит военную службу по призыву	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Получал стипендию и иные денежные выплаты по месту обучения	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
	(наименование образовательной организации, ее юридический адрес)
Зарегистрирован в качестве плательщика налога "Налог на профессиональный доход"	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
	(сумма дохода за расчетный период)
Являлся военнослужащими, сотрудником войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
	(ИНН работодателя (налогового агента)
Являлся сотрудником учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов федеральной службы безопасности, органов государственной охраны, органов внутренних дел Российской Федерации	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
	(наименование учреждения, органа, его юридический адрес)

                            3. Сведения о детях(1)

                              Основные сведения

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Реквизиты записи акта о рождении
	(номер записи акта)
	(дата составления записи акта)
	(наименование органа, которым произведена государственная
	регистрация акта гражданского состояния)
В свидетельстве о рождении запись об отце произведена по указанию матери	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Адрес регистрации по месту жительства
Адрес регистрации по месту пребывания
Заявитель является для ребенка
	(указать мать, отец, усыновитель, опекун или попечитель)

Ребенок, на которого прошу назначить пособие (сделайте отметку в квадрате, если хотите назначить пособие на этого ребенка)

------------------------------

¹ Заполняется отдельно на каждого ребенка, на которого необходимо назначить пособие,
и которого необходимо учесть в состав семьи для подсчета среднедушевого дохода семьи

------------------------------

                           Дополнительные сведения

Ребенок в возрасте от 16 до 18 лет обучается в образовательной организации, реализующей основные образовательные программы начального общего, основного общего и среднего общего образования, являющиеся для указанной организации основными	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
	(наименование образовательной организации,
	ее юридический адрес, класс)
Ребенок находится на полном государственном обеспечении	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
	(наименование учреждения нахождения на полном государственном обеспечении, его юридический адрес)
Наличие судебного постановления о взыскании алиментов или соглашения об уплате алиментов на ребенка	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Судебное постановление о взыскании алиментов или соглашение об уплате алиментов на ребенка исполняется	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
	(укажите причину неисполнения из числа указанных в статье 3 Закона)

                    4. Сделайте отметку в соответствующем

              квадрате для определения способа доставки пособия

Через кредитную организацию:

наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
номер счета заявителя

Через почтовое отделение:

адрес получателя
номер почтового отделения

"___" _____________ 20___ года                      Подпись _____________

     * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _________

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной _______________ 20___ года N ________

Документ, удостоверяющий личность ________________ (вид документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

------------------------------

^* заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

     Заявление зарегистрировано: "___" __________ 202__ года N __________

                                   (дата регистрации)     (N регистрации)

________________ ________________________________________________________

    (подпись)      (Ф.И.О., должность специалиста, принявшего заявление)