Приложение. Заявление о предоставлении денежной компенсации

Приложение
к Порядку

                                   Руководителю _________________________

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                     (последнее - при наличии) заявителя)

                                   проживающего (проживающей) по адресу:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   дата рождения ________________________

                                   телефон: _____________________________

                                   паспорт: серия _______ N _____________

                                   дата выдачи __________________________

                                   кем выдан ____________________________

                                   ______________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об

образовании  в  Российской Федерации" прошу предоставлять мне ежемесячную

денежную    компенсацию    стоимости  двухразового  питания  обучающегося

(обучающихся)  с  ограниченными  возможностями здоровья в случае обучения

его (их) на дому (далее - денежная компенсация):

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) обучающегося с ОВЗ	Дата рождения обучающегося с ОВЗ	Место жительства обучающегося с ОВЗ	Дата и номер заключения психолого-медико-педагогической комиссии о признании обучающимся с ОВЗ	Дата и номер заключения врачебной комиссии о рекомендации получения образования на дому

Денежную компенсацию прошу производить:

в отделение почтовой связи

_________________________________________________________________________

                  (номер отделения почтовой связи)

или в кредитно-финансовое учреждение ____________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование кредитно-финансового учреждения, реквизиты)

на счет ________________________________________________________________.

                                 (номер счета)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

     За    достоверность   представленных  документов  несу  персональную

ответственность.    Против   проверки  представленных  мною  сведений  не

возражаю.

     Я    ознакомился    (ознакомилась)   с  обстоятельствами,  влекущими

приостановление  (прекращение)  выплаты  денежной компенсации, и обязуюсь

своевременно   (в  течение  трех  рабочих  дней)  известить  руководителя

общеобразовательной организации об их наступлении.

     Согласен  (согласна)  на  обработку персональных данных и совершение

всех  необходимых  действий  с  персональными  данными  в  соответствии с

Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О персональных данных" в

целях   предоставления  ежемесячной  денежной  компенсации.  Согласие  на

обработку  персональных  данных  действует  до  истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в соответствии с действующим законодательством

Российской Федерации.

"___" _____________ 20___ г.

         (дата)

_____________/__________________________________________________________/

  (подпись)                         (фамилия, инициалы)