Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Правительства Приморского края
от 31.03.2022 N 190-пп

"Приложение N 3
к Порядку предоставления субсидий из краевого
бюджета поставщикам социальных услуг на возмещение
затрат, связанных с предоставлением социальных
услуг, в том числе срочных социальных услуг

Форма

                                     Министру труда и социальной

                                     политики Приморского края

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

   о предоставлении субсидии из краевого бюджета поставщикам социальных

    услуг на возмещение затрат, связанных с предоставлением социальных

     услуг в соответствии с индивидуальной программой предоставления

                          социальных услуг

     В  соответствии  с  Бюджетным  кодексом   Российской     Федерации и

Федеральным законом  от  28  декабря  2013  года  N  442-ФЗ   "Об основах

социального  обслуживания   граждан   в   Российской     Федерации" прошу

предоставить за счет средств  краевого  бюджета  субсидию  на  возмещение

части затрат, связанных с предоставлением социальных услуг, в сумме: ____

руб. ____ коп.

Сообщаю следующие сведения:
1. Полное наименование
2. Местонахождение
3. Почтовый адрес
4. Адрес электронной почты
5. Телефон, факс
6. ОГРН (ОГРНИП)
7. ИНН
8. КПП
9. ОКТМО
10. ОКАТО
11. Банковские реквизиты: наименование банка
расчетный счет
корреспондирующий счет
ИНН/КПП банка
12. Номер реестровой записи в реестре поставщиков

     Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении

и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

     Об ответственности  за  предоставление  неполных  или  недостоверных

сведений и документов предупрежден.

     Уведомлен о том, что в случаях установления недостоверных сведений в

целях получения субсидии, а также в результате обнаружения счетной ошибки

обязан возвратить излишне полученную  сумму  субсидии  в  доход  краевого

бюджета.

     В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О  персональных  данных"  даю  согласие  министерству   труда и

социальной   политики   Приморского   края,   краевому   государственному

автономному  учреждению  социального   обслуживания     "Приморский центр

социального обслуживания населения" на автоматизированную,  а  также  без

использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а

именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части  1   статьи 3

Федерального закона от  27  июля  2006  года  N  152-ФЗ  "О  персональных

данных", со сведениями, представленными мной в целях получения субсидии.

     Информацию  о  результатах  рассмотрения  настоящего     заявления и

прилагаемых к нему  документов  прошу  направлять  по  следующему  адресу

(нужное отметить знаком - V):

/-\

\-/  почтовому

/-\

\-/  электронной почты

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________________      "__" _______________ 20__ г.

      (Ф.И.О., подпись, печать               (дата составления заявления)

    (при ее наличии) заявителя)                                        ".