Приложение 4

Приложение 4
к Приказу Департамента
социальной защиты, опеки и
попечительства, труда и
занятости Орловской области
от 25 марта 2022 г . N 185

Приложение 6
к Типовому административному
регламенту предоставления казенными
учреждениями Орловской области,
подведомственными Департаменту
социальной защиты, опеки и попечительства,
труда и занятости Орловской области,
государственной услуги по организации
предоставления ежемесячной денежной
компенсации расходов по оплате жилого
помещения и коммунальных услуг
отдельным категориям граждан

                              АНКЕТА

     1.  Сведения  о гражданине, претендующем на оказание государственной

услуги  по  организации  предоставления  ежемесячной денежной компенсации

расходов  по  оплате  жилого  помещения  и  коммунальных  услуг отдельным

категориям граждан.

N	Ф. И. О. заявителя и членов его семьи, проживающих по одному адресу с заявителем	Родственные отношения	Дата рождения	Сведения о получаемых мерах социальной поддержки
1
2
3
...

     2. Сведения о занимаемом жилом помещении

Вид (квартира/дом)	Адрес нахождения	Сведения о размере общей площади жилого помещения	Сведения об имеющейся задолженности по оплате по оплате жилых помещений и коммунальных услуг (за 3 года до даты составления анкеты)

   Специалист отдела (филиала)

     КУ ОО "Областной центр

  социальной защиты населения"   _______________ _______________________

      по ___________ району         (подпись)     (расшифровка подписи)

     ____ ______________20 ___ г.