Приложение А3-1. Практические аспекты применения иАПФ у пациентов ХСНнФВ

Приложение А3-1

Практические аспекты применения иАПФ у пациентов ХСНнФВ

Противопоказания к назначению:

- ангионевротический отек в анамнезе;

- сухой кашель;

- ранее выявленный двусторонний стеноз почечных артерий;

- беременность.

Применение с осторожностью/под контролем специалиста-кардиолога:

- значимая гиперкалиемия (К+ >5,0 ммоль/л);

- значимые нарушения функции почек (уровень креатинина >221 мкмоль/л или > 2,5 мг/дл);

- симптоматическая или выраженная бессимптомная артериальная гипотензия.

Лекарственные взаимодействия, требующие особого внимания:

- калийсберегающие диуретики;

- альдостерона антагонисты (спиронолактон**, эплеренон);

- терапия антагонистами рецепторов ангиотензина II (АРА);

- НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты).

- сульфометоксазол + триметоприм,

- заменители поваренной соли с высоким содержанием калия

Алгоритм назначения иАПФ:

- начало терапии иАПФ рекомендовано при уровне систолического АД не менее 85 мм рт.ст.;

- начинать с низких доз, в случае склонности пациента к гипотонии стартовая доза может быть уменьшена в 2 раза;

- титровать медленно, удваивать дозу не чаще, чем 1 раз в 2 недели;

- всегда стремиться к достижению целевой дозы, или, если это невозможно, максимально переносимой дозы;

- назначение даже минимальных доз иАПФ всегда лучше, чем их отсутствие;

- контроль уровня АД и биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, К+) через 1-2 недели после начала и через 1-2 недели после окончательного титрования дозы;

- при исходно сниженной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/час и у пожилых пациентов доза иАПФ может быть снижена относительно максимально рекомендованной;

- необходимо информировать пациентов о целях рекомендованной терапии, возможных побочных эффектах, что может повысить приверженность пациента к проводимой терапии.

Вероятные проблемы и варианты их решения:

Бессимптомная гипотония:

Обычно не требует изменений в терапии.

Симптоматическая гипотония:

- при наличии головокружения, дурноты, слабости и снижения АД следует пересмотреть необходимость в применении органических нитратов и других вазодилататоров; сместить прием иАПФ на вечерние часы;

- при отсутствии признаков/симптомов застоя жидкости, рассмотреть возможность снижения дозы диуретиков;

- если и эти меры не решают проблемы - обратиться за консультацией специалиста-кардиолога.

Кашель:

- кашель может быть не только побочным эффектом применения иАПФ, но и является симптомом ХСН, может быть связан с курением, другими заболеваниями легких, в том числе раком легких;

- кашель также является симптомом отека легких (особенно впервые возникший, усиливающийся за достаточно короткий промежуток времени);

- если вы уверены, что кашель связан именно с назначением ингибитора АПФ (кашель прекращается при отмене иАПФ и возвращается вновь при возобновлении терапии), необходимо оценить его интенсивность. При редком кашле - терапия может быть продолжена. В остальных случаях иАПФ должен быть заменен на АРА.

Ухудшение функции почек:

- после начала терапии иАПФ возможно повышение уровня мочевины, креатинина и К+ крови, однако, если эти изменения незначимые и бессимптомные - нет необходимости вносить изменения в терапию;

- после начала терапии иАПФ допустимо увеличение уровня креатинина на 50% выше исходных значений, или до 226 мкмоль/л (3,0 мг/дЛ) или снижения СКФ до 25 мл/мин/1,73 м2;

- также допустимо увеличение калия до уровня ммоль/л;

- если после начала терапии иАПФ наблюдается чрезмерное увеличение концентрации мочевины, креатинина и калия крови - необходимо отменить все препараты, обладающие возможным нефротоксическим эффектом (например, НПВП), калийсберегающие диуретики; перевести пациента на прием иАПФ с двойным путем выведения (печень-почки) - фозиноприл, спираприл, рамиприл; уменьшить дозу иАПФ в 2 раза; только после этого рассмотреть вопрос о снижении дозы/отмене альдостерона антагонистов (консультация специалиста-кардиолога);

- повторное биохимическое исследование крови необходимо провести в течение 1-2 недель;

- при увеличении концентрации калия >5.5 ммоль/л, креатинина более чем на 100% или до уровня 310 мкмоль/л (3,5 мг/дЛ) или снижения СКФ <20 мл/мин/1,73 м2, следует прекратить прием иАПФ и обратиться за консультацией к специалистам (кардиолог, нефролог).

Необходим тщательный контроль биохимических показателей крови до их нормализации.