Приложение A3-5. Практические аспекты применения АРА у пациентов с ХСНнФВ

Приложение A3-5

Практические аспекты применения АРА у пациентов с ХСНнФВ

Противопоказания:

- Двухсторонний стеноз почечных артерий.

- Известная непереносимость АРА.

- Беременность и кормление грудью.

Применение с осторожностью/консультация специалиста-кардиолога в следующих случаях:

- Наклонность к развитию гиперкалемии (К+ >5,0 ммоль/л).

- Выраженное нарушение функции почек (креатинин >221 мкмоль/л или >2.5 мг/дл).

- Симптоматическая или тяжелая бессимптомная гипотония.

Лекарственные взаимодействия возможны в случае применения:

- К+ добавки/калийсберегающие диуретики, альдостерона антагонисты (спиронолактон****, эплеренон), иАПФ, НПВП.

Алгоритм назначения:

- начинать терапию с низких доз;

- увеличивать дозу вдвое не более чем 1 раз в 2 недели;

- титровать до целевой дозы или максимально переносимой;

- всегда старайтесь назначить хотя бы небольшие дозы АРА, нежели чем не назначить в принципе;

- необходимо проводить мониторирование уровня АД и биохимические показатели крови (мочевина, креатинин, К+);

- биохимическое исследование крови необходимо проводить через 1-2 недели после начала подбора дозы АРА и спустя 1-2 недели после завершения титрования дозы;

- препарат лозартан** не сравнивался с плацебо при ХСН и, таким образом, имеет меньшую доказательную базу по сравнению с валсартаном и кандесартаном.

Возможные проблемы и варианты их решения:

Бессимптомная гипотония. Обычно не требует изменений в терапии.

Симптоматическая гипотония:

- при наличии головокружения, дурноты, слабости и снижения АД следует пересмотреть необходимость применения органических нитратов и других вазодилататоров;

- при отсутствии признаков/симптомов застоя жидкости, рассмотреть возможность снижения дозы диуретиков;

- если и эти меры не решают проблемы - обратиться за консультацией специалиста-кардиолога.

Ухудшение функции почек:

- после начала терапии АРА возможно повышение уровня мочевины, креатинина и К+ крови, однако если эти изменения незначимые и бессимптомные - нет необходимости вносить изменения в терапию;

- после начала терапии АРА допустимо увеличение уровня креатинина на 50% выше исходных значений, или до 266 мкмоль/л (3,0 мг/дЛ) или снижение СКФ до 25 мл/мин/1,73 м2.

- также допустимо увеличение калия ммоль/л.

- если после начала терапии АРА наблюдается чрезмерное увеличение концентрации мочевины, креатинина и калия крови - необходимо отменить все препараты, обладающие возможным нефротоксическим эффектом (например, НПВП), К-сберегающих диуретиков; уменьшить дозу АРА в 2 раза; только после этого рассмотреть вопрос о снижении дозы/отмене альдостарона антагонистов (консультация специалиста-кардиолога);

- повторное биохимическое исследование крови необходимо провести в течение 1-2 недель;

- при увеличении концентрации калия >5.5 ммоль/л, креатинина более чем на 100% или до уровня 310 мкмоль/л (3,5 мг/дЛ) или снижении СКФ <20 мл/мин/1,73 м2, следует прекратить прием АРА и обратиться за консультацией к специалистам (кардиолог, нефролог).

Необходим тщательный контроль биохимических показателей крови до их нормализации.