Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Амурской области
от 29.03.2022 N 298

                Министерство социальной защиты населения

                           Амурской области

                               Заявление

              о предоставлении социальной выплаты на приобретение

                 автотранспорта или сельскохозяйственной техники

_________________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения ________________ Документ, удостоверяющий личность ________

             (число, месяц, год)                           (наименование)

Серия ____________ номер _____________________ кем и когда выдан документ

Адрес регистрации _______________________________________________________

                   (почтовый индекс)          (населенный пункт)

_________________________________________________________________________

                       (улица, дом, квартира)

Адрес места

жительства        _______________________________________________________

                   (почтовый индекс)            (населенный пункт)

_________________________________________________________________________

                          (улица, дом, квартира)

Адрес электронной почты _________________________________________________

                        Сведения о членах моей семьи

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Дата рождения

     Прошу предоставить социальную выплату на приобретение

_________________________________________________________________________

              (автотранспорта, сельскохозяйственной техники

     С заявлением представляю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подтверждаю  согласие  на обработку и передачу указанных в настоящем

заявлении персональных данных.

     Я    предупрежден  о  том,  что  расходы,  связанные  с  оформлением

автотранспортного  средства  (сельскохозяйственной  техники), в том числе

государственная    пошлина    за    регистрацию   транспортного  средства

(сельскохозяйственной     техники),    оформление    страхового    полиса

обязательного    страхования    гражданской   ответственности  владельцев

транспортных средств, осуществляю за собственный счет.

     Я    предупрежден    о    том,    что    автотранспортное   средство

(сельскохозяйственная  техника), приобретенное за счет средств социальной

выплаты  на приобретение автотранспорта или сельскохозяйственной техники,

не  подлежит  отчуждению  в течение 2 лет со дня получения мною указанной

социальной выплаты.

___________________                                 _____________________

       (дата)                                        (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина (гражданки) ____________________________

зарегистрированы ______________________ принял __________________________

                 (регистрационный номер         (дата приема заявления)

                          заявления)

___________________________                      ________________________

   (подпись специалиста)                           (расшифровка подписи)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                               (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

Я предупрежден о том, что расходы,

связанные      с       оформлением

автотранспортного         средства

(сельскохозяйственной техники),  в

том числе государственная  пошлина

за    регистрацию    транспортного

средства     (сельскохозяйственной

техники),   оформление  страхового

полиса обязательного   страхования

гражданской        ответственности

владельцев  транспортных  средств,

осуществляю  за   собственный счет            ___________________________

                                                  (подпись заявителя)

Я  предупрежден    о   том,    что

автотранспортное          средство

(сельскохозяйственная    техника),

приобретенное  за   счет   средств

социальной       выплаты        на

приобретение  автотранспорта   или

сельскохозяйственной  техники,  не

подлежит  отчуждению   в   течение

2 лет   со   дня  получения   мною

указанной    социальной   выплаты.            ___________________________

                                                   (подпись заявителя)

Заявление и  документы  гражданина

(гражданки)   на    предоставление

социальной выплаты на приобретение

автотранспорта                 или

сельскохозяйственной        техники           ___________________________

                                                   (Ф.И.О. заявителя)

Принял ____________________________________    __________________________

        (дата приема и регистрационный            (Ф.И.О. специалиста)

                номер заявления)