Приложение 1

Приложение 1
к приказу
Департамента
социальной защиты
населения области
от 01.04.2022 N 433

"Приложение 4
к Административному регламенту

                                                                  Образец

                                        _________________________________

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                     (адрес места жительства)

________________________________________________________________________,

паспорт _________________________________________________________________

                           (серия, номер, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________,

прошу предоставить с __________________________ меры социальной поддержки

                          (указать период)

по оплате жилого помещения и отопления.

     Жилое помещение расположено по адресу: _____________________________

________________________________________________________________________.

     Подтверждаю, что в жилом помещении по адресу: ______________________

__________________________ не проживают иные граждане __________________.

                                                      (подпись заявителя)

     Являюсь нанимателем, членом семьи нанимателя по договору найма жилых

помещений   государственного  или  муниципального  жилищного  фонда  либо

собственником жилого помещения (нужное указать) на основании ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В настоящее время нахожусь ______________________________________________

_________________________________________________________________________

(в местах лишения свободы, на военной службе по призыву, образовательной

       организации, под попечительством, под надзором в организации

             социального обслуживания, адрес места пребывания)

     Для    направления    межведомственных   запросов  о  предоставлении

сведений,  необходимых  для  предоставления  меры социальной поддержки по

оплате жилого помещения и отопления, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлена копия документа (страниц документа), подтверждающего регистрацию по месту жительства (месту пребывания) лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
Адрес места жительства
Адрес места пребывания
если не представлена справка образовательной организации, подтверждающая обучение лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
Наименование образовательной организации
Юридический адрес образовательной организации

К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

"___" _____________ 20__ года                  __________________________

                                                 (подпись заявителя)".