Приложение 2

Приложение 2
к приказу
Департамента
социальной защиты
населения области
от 01.04.2022 N 433

"Приложение 5
к Административному регламенту

                                                                  Образец

                                        _________________________________

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество представителя заявителя)

действующий(ая) на основании ___________________________________________,

                               (документ, удостоверяющий полномочия

                                          представителя)

от имени ________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения доверителя)

________________________________________________________________________,

находящегося ___________________________________________________________,

                     (в местах лишения свободы или проходит военную

                  службу по призыву, в образовательной организации, под

                  опекой или попечительством, под надзором в организации

                               социального обслуживания)

прошу предоставить с ________________ ___________________________________

                     (указать период)    (Ф.И.О. лица, имеющего право

                                         на меры социальной поддержки)

меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и отопления.

     Жилое помещение расположено по адресу: _____________________________

________________________________________________________________________.

     Подтверждаю, что в жилом помещении по адресу:_______________________

___________________ не проживают иные граждане _________________________.

                                                 (подпись представителя

                                                        заявителя)

___________________________________________  является нанимателем, членом

  (Ф.И.О. лица, имеющего право на меры

            социальной поддержки)

семьи нанимателя по договору найма  жилых помещений  государственного или

муниципального   жилищного  фонда  либо  собственником  жилого  помещен