Приложение 2

Приложение 2
к приказу
Департамента
социальной защиты
населения области
от 01.04.2022 N 433

"Приложение 5
к Административному регламенту

                                                                  Образец

                                        _________________________________

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество представителя заявителя)

действующий(ая) на основании ___________________________________________,

                               (документ, удостоверяющий полномочия

                                          представителя)

от имени ________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения доверителя)

________________________________________________________________________,

находящегося ___________________________________________________________,

                     (в местах лишения свободы или проходит военную

                  службу по призыву, в образовательной организации, под

                  опекой или попечительством, под надзором в организации

                               социального обслуживания)

прошу предоставить с ________________ ___________________________________

                     (указать период)    (Ф.И.О. лица, имеющего право

                                         на меры социальной поддержки)

меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и отопления.

     Жилое помещение расположено по адресу: _____________________________

________________________________________________________________________.

     Подтверждаю, что в жилом помещении по адресу:_______________________

___________________ не проживают иные граждане _________________________.

                                                 (подпись представителя

                                                        заявителя)

___________________________________________  является нанимателем, членом

  (Ф.И.О. лица, имеющего право на меры

            социальной поддержки)

семьи нанимателя по договору найма  жилых помещений  государственного или

муниципального   жилищного  фонда  либо  собственником  жилого  помещения

(нужное указать) на основании

     Для    направления    межведомственных   запросов  о  предоставлении

сведений,  необходимых  для  предоставления  меры социальной поддержки по

оплате жилого помещения и отопления, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлена копия документа (страниц документа), подтверждающего регистрацию по месту жительства (месту пребывания) ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей, лица из числа детей указанных
категорий
Адрес места жительства
Адрес места пребывания
если не представлена справка образовательной организации, подтверждающая обучение лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей
Наименование образовательной организации
Юридический адрес образовательной организации

К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

"___" _____________ 20__ года                  __________________________

                                                 (подпись заявителя)".