Приложение N 1. Заявление на выделение путевки

Приложение N 1
к Порядку организации и предоставления
образовательно-оздоровительных услуг
в государственном автономном учреждении
"Образовательно-оздоровительный
центр "Солнечная страна"

Директору ГАУ "ООЦ "Солнечная страна" ____________________________________ (ФИО) ____________________________________ (Ф.И.О. заявителя) ____________________________________ (адрес фактического проживания) ____________________________________ (адрес регистрации по месту жительства) контактный телефон ___________________ документ, удостоверяющий личность: ____________________________________ серия __________ N _________________ выдан ______________________________

Заявление
на выделение путевки

Прошу выделить путевку для получения образовательно-оздоровительных услуг в государственном автономном учреждении "Образовательно-оздоровительный центр "Солнечная страна"

_____________________________________________________________________

(родственные отношения, Ф.И.О. отдыхающего)

"____" _____________ ___________ года рождения, проживающего по адресу:

_____________________________________________________________________

Паспорт (свидетельство о рождении) серия ________ N ___________, выдан

_____________________________________________________________________.

С порядком предоставления путевки ознакомлен(а).

Несу полную ответственность за подлинность и достоверность сведений, изложенных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Подтверждаю согласие на обработку представленных персональных данных и разрешаю сбор, систематизацию, накопление, хранение, использование, обновление, изменение, передачу, блокирование, уничтожение указанных сведений с помощью средств автоматизации или без использования таковых в целях оказания мер социальной поддержки.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

"____" ___________ 20____ г.

_______________________ (подпись заявителя)