Приложение N 4. Представление к награждению нагрудным знаком "За заслуги перед Воронежским здравоохранением"

Приложение N 4

                                                               Утверждена

                                                                 приказом

                                             департамента здравоохранения

                                                      Воронежской области

                                                от 29 марта 2022 г. N 769

                                                                    Форма

                            Представление

            к награждению нагрудным знаком "За заслуги

                перед Воронежским здравоохранением"

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии))

_________________________________________________________________________

                  (место работы, занимаемая должность)

Год рождения                           Место рождения

Образование                            Окончил(а) (когда, что)

Специальность по образованию           Какими ведомственными наградами

                                       награжден(а), дата и номер приказа

                                       о награждении

Стаж работы:

общий -

в данном коллективе -

в отрасли -

                      Сведения о работе

                                                        Оборотная сторона

     Характеристика  с  указанием  конкретных  заслуг   представляемого к

награждению

Кандидатура _____________________________________ рекомендована собранием

коллектива работников или его советом

_________________________________________________________________________

                    (наименование организации)

_________________________________________________________________________

                   (дата обсуждения, N протокола)

Руководитель организации                 Председатель собрания коллектива

                                                работников или его совета

___________________________              _____________________________

         (подпись)                                 (подпись)

___________________________              _____________________________

    (фамилия и инициалы)                    (фамилия и инициалы)

М. П. "__" _________________ г.